maavaron
מיד תועבר לדף המבוקש
print header

הכל על וירוס הפפילומה האנושי

נושא המאמר: חיסון נגד סרטן צואר הרחם - פפילומה אנושית גניטאלית (HPV) - איתור נגיפי ה HPV ע"י מערכת החיסון - הזיהום בנגיפי ה- HPV והתפתחות מחלת הקונדילומה.
מאת: ד"ר שרגא וקסלר, גניקולוג בכיר,
מנהל מכון שער לבריאות האישה והגבר.

www.genicolog.net

הקדמה
פפילומה אנושית גניטאלית (HPV) הינה הזיהום הנפוץ ביותר בקרב המחלות המועברות במגע מיני. עפ"י חישובים נמצא שהסיכון ללקות בזיהום זה לפחות פעם אחת בחיים הוא 80%.
מחקרים בארה"ב מראים שברגע זה חולים במחלה זו כ- 20 מיליון גברים ונשים בארה"ב [כ 7% מתוך 300 מיליון תושבים] אבל הם לא יודעים זאת משום אופיה החמקמק של המחלה. בהשוואה מתמטית, בהעדר נתונים מחקריים, בישראל צריכים להיות כ- 500,000 גברים ונשים החולים במחלה [7% מתוך 7 מיליון תושבים].
למעלה מ- 90% מנשים המזוהמות ב- HPV תתפטרנה מהנגיפים בתוך שנתיים. יתכן גם שנגיפים נותרים בגוף [בעור ובריריות מסוימות ולא בדם] במצב "רדום" ו"יתעוררו" [יעברו ראקטיבציה] אחרי שנים. טיפול בלייזר עוזר להתפטר מהנגיפים מוקדם יותר.
כ- 10% מהנשים המזוהמות בנגיפי HPV יפתחו זיהום מתמיד. נשים עם זיהום מתמיד בנגיפים, בעלי סיכון ממאירות גבוה, נמצאות בסיכון מוגבר לפתח נגעים טרום סרטניים מתקדמים בצואר הרחם [ CIN] ועד סרטן וכן באברי המין, בפה ובלוע ובפי הטבעת כולל בגברים.
בארה"ב מתות כל שנה כ- 4,000 נשים כתוצאה מסרטן צואר רחם [ 9 נשים ל 100,000 נשים] – בארץ – 150 בשנה.
נגיפי ה- HPV אחראיים ל- 90% מהסרטנים בפי הטבעת ול- 50% מהסרטנים בפה ובלוע.
עד כה תוארו יותר מ-100 סוגי HPV וכשליש מהם פוגעים בעיקר באפיתל באברי המין. היעדים העיקריים של נגיפי ה- HPV הם האפיתל השטוח הרב שכבתי והרירית של צוואר הרחם, נרתיק, פות, פין, אזורי החיץ הבין נקבים, איזורי סביב פי הטבעת, פי הטבעת, תעלת פי הטבעת, גבעת הערווה ורירית השופכה.
חלק מנגיפי ה- HPV גורמים לנגעים בלחמיות העינים, בלוע ובחלל הפה והגרון וכן בדרכי הנשימה בתינוקות ובילדים.

 

HPV גניטלי
בכל שנה מאובחנים בארה"ב כ- 6 מיליון מקרים חדשים של זיהום HPV באברי המין, מתוכם שני שליש נשים וחציים צעירים וצעירות בגיל 15-24 שנים.
נצפית עליה הדרגתית במקרי HPV גניטלי מתחילת שנת 1970 בכל העולם. בארה"ב למשל נצפתה עליה מ- 13 מקרים על 100,000 תושבים בשנים 1950-54 ל- 106 מקרים ל 100,000 תושבים בשנים 1975-78.
כמו כן נצפתה עליה של פי יותר מ- 700% בתוך כ- 30 שנה ועליה של 450% משנת 1966 לשנת 1984.
מחקרים מראים ששכיחות [Prevalence] של HPV גניטלי בארה"ב הינו בערך 15%.
נגיפי HPV נחלקים לבעלי סיכון נמוך וסיכון גבוה לגרימת סרטן בצואר הרחם, בפות, בפי הטבעת, בחלל הפה, בנרתיק, בפין ובשופכה.

סוגי [TYPES] פפילומה אנושית HPV והמחלות הקשורות
סיכון נמוך:
הסוגים הכי חשובים הינם – 6, 11 ,30 ,42 ,43 , 44
סוגים אלו בנדיר קשורים עם סרטן צואר רחם ואחרים. הם קשורים עם קונדילומה, פפילומה ובליטות [פפולות] ללא פיגמנטים ובעיקר מדובר על סוגים 6 ו 11.

סיכון גבוה:
הסוגים הכי חשובים הינם – 16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,51 ,52 ,58 ,61
סוגים אלו קשורים בשכיחות גבוהה עם סרטן באיברים הבאים: צואר רחם, פות, נרתיק, פין, פי טבעת, שופכה ופה ובליטות [פפולות] ציבעוניות בעיקר בליטות עשירות בכלי דם [פפולות אדומות] ובעיקר מדובר בסוג 16.

ככלל, נגיפים נחלקים לנגיפי DNA ולנגיפי RNA. נגיף ה-HPV שייך לקבוצה הראשונה.
הגנים של הנגיפים מתבטאים בזמנים שונים במחזור החיים של הנגיפים – לדוגמא – זמן מוקדם [Early] וזמן מאוחר [Late]. הגנים המוקדמים [E] קשורים להתרבות הנגיפים ולשינויים בפיזיולוגיה של תאי גופנו. הגנים המאוחרים [L] קשורים ביצירת ובהשלמת מבנה הנגיפים רגע לפני התפרצותם מתוך תאי גופנו.

שני גנים מוקדמים ה- E6 וה- E7 חשובים בפוטנציאל הממאיר של נגיפי ה- HPV. ה- E6 מעכב את הפעילות של החלבון p53 , שהוא מדכא גידולים ומגן אגב כך על ה- DNA של תאי גופנו. ה- E7 נקשר לחלבונים שקשורים לחלוקת התא. ההבדלים בין שתי קבוצות נגיפי ה- HPV - גורמי ממאירות ולא גורמי ממאירות – באים לידי בטוי בין השאר בפעילות של הגנים המוקדמים E6 ו- E7 . בזנים גורמי הממאירות גנים אלו גורמים לחלוקה פראית ולא מבוקרת של תאי גופנו על ידי חדירה לתוך ה- DNA של תאי גופנו ואגב כך גורמים להשתנות הממאירה ולגרימת הסרטן.

ישנם 12 סוגי HPV בעלי סיכון-נמוך ו-15 סוגים בעלי סיכון גבוה לגרימת סרטן.
בערך 90% של מהזיהומים ע"י HPV גניטלי, המתבטאים בין השאר בצורת גידולי קונדילומה, נגרמים על ידי נגיפי HPV מסוג 6 או 11 ויותר מ – 70% ממקרי סרטן צוואר הרחם נגרמים ע"י זני HPV מסוג 16 או 18.
לפיכך, רק 4 סוגי נגיפי HPV הנ"ל אחראים לרוב העומס של מחלת ה-HPV.
בערך ל- 1% מאוכלוסיית המבוגרים יש זיהום HPV גניטלי נראה [סימפטומטי], קרי נגעי קונדילומה.
זיהום HPV גניטלי יכול להימצא בפות, בחיץ הבין נקבים, סביב פי הטבעת, במפשעות, בנרתיק, בצואר הרחם, בצינור השופכה, על הפין, בשק האשכים, בתעלה של פי הטבעת ובגבעת הערווה.
זיהום HPV יכול גם להיות בחלל הפה והלוע.

המפתח לטיפול מוצלח – תגובה חיסונית טובה כנגד נגיפי ה- HPV
טיפול מוצלח נגד זיהום בנגיפי HPV בסופו של דבר תלוי ביכולת החיסונית של הגוף למנוע זיהום חוזר.
תגובת החיסון הראשונית לזיהום קיים היא תגובה תאית בעוד שהחיסון באמצעות נוגדנים ממלא תפקיד עיקרי במניעת זיהום חוזר.
איתור נגיפי ה- HPV ע"י מערכת החיסון הינו יותר איטי מאיתור נגיפים אחרים.
זמן תגובת מערכת החיסון שונה מאדם לאדם ותלוי בין השאר בסוג הנגיפים ובזמן הטיפול הנדרש לסלק את הנגיפים.
טיפול אינטנסיבי בלייזר יביא לתגובת חיסון מהירה יותר.

זיהום בנגיפי HPV מתמיד באופן סמוי ובלתי מורגש בשל מספר סיבות:
נגיף ה- HPV מזהם את האפיתל הבסיסי [BASAL] ששם מתרחשת התרבות מועטת ביותר של הנגיפים וכמו כן אין שם הרס [LYSIS] של תאים, מפני שתאים שנדבקו בנגיפי HPV שפירים לא חודרים אל מתחת לממברנה הבסיסית [BASAL MEMBRANE]. זו הסיבה שבעטיה נגיפי ה- HPV נחשפים בעיקר רק למנגנוני הגנה אפיתליאלים, שהם מנוטרלים ע"י הופעה אנטיגנית עלובה על תאי האפיתל. לכן הגילוי של האנטיגן של נגיפי ה- HPV על ידי מנגנוני החיסון של הגוף הוא לרוב משתהה ומתעכב.

הזיהום בנגיפי ה- HPV והתפתחות מחלת הקונדילומה או הסרטן, מתרחשת לאחר תקופה בעלת זמן משתנה של זיהום סמוי ולא קליני, שמסתיים שכפול מואץ של ה- DNA של הנגיפים בתאי אפיתל או בתאים קרטינוציטים בשלב ההתרבות שלהם.
בעוד שהתאים הקרטינוציטים עוברים הבשלה בשכבות העליונות של האפיתל, הגנום של נגיפי ה-HPV אוסף את החלבון שבמעטפת התאים מסביב לליבה של ה-DNA שלהם, שלב הכרחי לנגיפים לזהם ולהדביק בן/בת זוג חדש/ה.
במשך כל מעגל חייו של נגיף ה-HPV, תאי הגוף שנדבקו בו נשארים ללא פגע מפני שנגיף ה- HPV לא הורג ולא הורס את התאים ולכן הסכוי שמערכת החיסון של הגוף תחשף לנגיפי ה- HPV הוא קטן ביותר.
מספר מחקרים סיפקו הוכחה שהמערכת החיסונית מכירה באופן ספונטני את נגיפי ה- HPV , למרות שהשיעור של נסיגה ספונטאנית נע בין 0% ל 40%.
היות שההחלמה הספונטאנית של הזיהום ב- HPV היא כל כך לא צפויה הרי שיש לנקוט בשיטת טיפול פעילה ביותר על מנת להבריא מהמחלה.
טיפול מוצלח בזיהום ע"י נגיפי HPV מצריך אסטרטגיות אשר משפרות את הכרת המערכת החיסונית בנגיפי ה- HPV.
המסקנה היא שטיפול אשר גורם להרס של תאים המזוהמים בנגיפי ה- HPV, מספק את ההזדמנות לחשיפת אנטיגן ה- HPV למקרופאג'ים, לדנדריטים ולתאים מונונוקלארים שמשרים ומתחילים הכרות הנגיפים ע"י המערכת החיסונית.
מחקרים הוכיחו שרק הלייזר, כשיטת טיפול שהורסת תאים המכילים נגיפי HPV , מותיר אחריו מסה רבה של נגיפים מומתים, האמורה להביא לתגובה חיסונית ארוכת טווח. למרות זאת אצל מספר אנשים מערכות החיסון אינן מצליחות ליצור תגובה חיסונית נאותה והזיהום בנגיפי HPV חוזר ונשנה מבלי היכולת של המערכת החיסונית לזהות את הנגיפים ולחסל אותם.

העיקרון של החיסון כנגד נגיפי ה HPV מתבסס על נתינתו לפני תחילת יחסי מין ולפני חשיפה לנגיפי HPV.
באופן טבעי כאשר נדבקים בנגיפים ונוצרים הנגעים של הקונדילומה, מערכת החיסון עושה הכרות עם האנטיגן של נגיפי ה- HPV. הבעיה היא שתגובת מערכת החיסון משתנה מאדם לאדם והיא יכולה להופיע מיד, באופן איטי או בכלל לא.
מטרתנו היא שמערכת החיסון תפעל ביעילות מיד לאחר המגע עם נגיפי ה- HPV.
כאן נכנס לפעולה החיסון כנגד נגיפי ה- HPV.
מתן החיסון מזרז ומעודד זהוי מוקדם של האנטיגן הנגיפי. בפעם השניה שהגוף יזהה את האנטיגן הנגיפי, בעת יחסי מין למשל, הוא יפעיל מיידית וביעילות את מנגנוני חיסול הנגיפים. כתוצאה מכך ימנעו מחלת הקונדילומה ומצבים סרטניים וטרום סרטניים, הנגרמים ע"י נגיפי ה- HPV. טיפול בלייזר, שהוא טיפול הורס רקמה, גם הוא מזרז את ההכרות של האנטיגן הנגיפי עם מערכת החיסון ועל ידי כך מעודד את תגובת מערכת החיסון לחסל את הנגיפים.

מהות החיסון
בניגוד לחיסונים רבים, בהם מזריקים לגופנו נגיפים מוחלשים הגורמים למחלה קלה, החיסון כנגד נגיפי ה- HPV בנוי על סמך מרכיבים של המעטפת החיצונית של הנגיף, מרכיבים שאינם מדבקים.
מדובר על שני חיסונים: חיסון שפותח כנגד 4 זנים [6, 11, 16, 18] – גרדסיל GARDASIL וחיסון שפותח כנגד 2 זנים בלבד [16, 18] צרבריקס CERVARIX.
על פי המרכז האמריקאי לבקרת תרופות ומחלות – CDC- החיסונים מומלצים לילדות בגילאים 11-12 שנה, אבל יכולים ומורשים להינתן לילדות החל מגיל 9 ועד לנשים בגיל 46 שנים ויותר. כמו כן החיסונים מתאימים לילדים ולגברים.
באופן אידאלי רצוי שהחיסון ינתן לפני תחילת יחסי מין, כי אז ההגנה המושגת בפני הדבקות בנגיפי HPV היא הגבוהה ביותר. בכל מקרה, מותר וניתן לתת את החיסון לנשים ולגברים שכבר מקיימים יחסי מין. לגבי נשים שכבר חלו במחלה או נדבקו בנגיפי ה- HPV, גם להן עדיין יש סכוי להנות מההגנה שמספק החיסון, אבל הגנה זו תהיה נמוכה משמעותית ביחס לאלו שלא נחשפו לנגיפים.

תוצאות מחקרים
בכל המחקרים נבדקו הן יעילות החיסון והן תופעות הלואי שלו.
לגבי תופעות לואי – בשכיחות נמוכה נמצאו התופעות הבאות: כאב ואודם באזור ההזרקה [רוב תופעות הלואי], כאב ראש, חולשה, בחילה וכאב בטן.
לגבי התוצאות – החיסון ל- HPV נבחן על יותר מ- 27,000 ילדות ונשים בגילאים 9-45 שנים, ב- 33 ארצות ברחבי העולם וכן בילדים ובגברים וקבל רשיון לשימוש ב- 60 מדינות [נכון למאי 2007]. במחקרים נמצא שהחיסון בטוח ולא גרם לתופעות לואי רציניות.

יעילות החיסון נבדקה בעיקר בנשים צעירות [16-26 שנים] שלא נחשפו בעבר לאף אחד מארבעת הזנים שבחיסון [6,11,16,18]. מחקרים אלו הראו 100% יעילות במניעת מצבים טרום סרטניים הן בצואר הרחם, והן בפות ובנרתיק וכן במניעת גידולי קונדילומה [יבלות] שלא קשורים לממאירות.
לחיסון אין השפעה מרפאת בנשים שכבר מזוהמות באחד מארבעת זני ה- HPV הכלולים בחיסון.
ההמלצה היא לחסן ילדות החל מגיל 9 בהתבסס על מחקר שנערך על 1,100 ילדות בגילאי 9-15 ששם נמצאו נוגדנים ברמות גבוהות אצל 99% מהילדות. עוד נמצא שרמת הנוגדנים היתה גבוהה יותר בצעירות ביחס למבוגרות.
בשנת 2009 מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הכריז על הרחבת האינדיקציות למתן חיסון Gardasil כנגד נגיף הפפילומה האנושי (human papillomavirus - HPV). עד אז, החיסון אושר עבור נשים ונערות בגילאי 9-26, עבור מניעת סרטן צוואר הרחם, הפות והנרתיק (CERVICAL, VULVAR AND VAGINAL CANCER - זנים 16 ו-18), נגעים טרום-סרטניים (זנים 6,11, 16 ו-18), וכן כנגד יבלות באיברי המין (CONDYLOMA ACCUMINATA , זנים 6 ו-11). משנת 2009 הורחב האישור כך שיכלול את מתן החיסון לגברים ולילדים בגילאי 9-26, לשם מניעת יבלות באיברי המין.
הרחבת האישור התבססה על תוצאות ניסוי קליני אקראי, אשר כלל 4,055 גברים צעירים בני 16-26, ובו הוכחה יעילות של כ-90% במניעת יבלות באיברי המין, אשר נגרמות מנגיף הפפילומה האנושי (זנים 6 ו-11). כמו-כן, בניסוי נוסף הוכח כי התגובה החיסונית בעקבות מתן Gardasil הינה דומה בקרב ילדים בני 9-15.
תופעות הלוואי השכיחות של החיסון כוללות כאב ראש, חום, כאב במקום ההזרקה, עקצוץ, אדמומיות, נפיחות וחבלות.
ה-FDA מציין כי זיהום על ידי נגיף הפפילומה האנושי הינו הזיהום הנפוץ ביותר המועבר ביחסי מין בארצות הברית, וכן כי מרבית היבלות באיברי המין נגרמות כתוצאה מזיהום על ידי נגיף זה.

משך ההגנה שמספק החיסון אינו ברור לגמרי. עד כה, כשמשך המחקרים הוא יותר מ- 10 שנים החיסון אכן התמיד למשך זמן זה. המחקרים נמשכים כל העת ונושא זה נבדק וידווח בהמשך.

אופן מתן החיסון והערות
החיסון ניתן בצורת זריקה תוך שרירית בשריר הדלתואיד שבזרוע – 3 פעמים: הזריקה השניה לאחר חודשיים והשלישית אחרי 6 חודשים.
החיסון יכול להינתן גם במצבים הבאים:
•    משטח פאפ לא תקין.
•    בדיקת PCR חיובית לנגיפי HPV.
•    גידולי קונדילומה.

עם זאת על הנשים והגברים במצבים האלו לדעת שאין ראיה להשפעה מטיבה של החיסון על משטח הפאפ, על בדיקת ה- PCR ועל גידולי הקונדילומה.
זאת ועוד, מחקר של ה- FDA הוכיח שמתן חיסון לנשים שנשאו נגיפים בעלי סיכון גבוה להתפתחות סרטן, כמו זנים 16 ו- 18 הביא לעליה ב- 44.6% בשכיחות התפתחות מצבים סרטניים.

החיסון מותר לנשים במצבים הבאים:
•    נשים מניקות.
•    נשים עם פגיעה במערכת החיסונית [ממחלה או מתרופות] – אם כי יתכן שהתגובה החיסונית והיעילות יהיו נמוכים יותר.
•    נשים עם מחלה חריפה קלה כמו שלשול, זיהום של דרכי נשימה עליונות עם חום. מומלץ לדחות את החיסון לנשים עם מחלה בחומרה בינונית או חמורה.

החיסון אינו מומלץ לנשים במצבים הבאים:
הריון – אין מספיק נתונים, הגם שהנתונים עד כה אינם מראים השפעה לרעה על ההריון או על העובר.

החיסון אסור לנשים במצבים הבאים:
אלרגיה מיידית לפטריות [Yeast] או לכל מרכיב של החיסון.

מעקב לגלוי מוקדם של סרטן צואר הרחם
נשים שנוטלות את החיסון תמשכנה במעקב השיגרתי לגלוי מוקדם של סרטן צואר הרחם [משטח פאפ וכו'] מהסיבות הבאות:
•    החיסון אינו מספק הגנה כנגד כל הזנים בעלי הפוטנציאל הממאיר הגורמים לסרטן צואר הרחם.
•    אם האישה לא תשלים את שלוש הזריקות היא לא תהנה מההגנה המלאה של החיסון.
•    האישה לא תהנה מהגנה מלאה של החיסון אם כבר הזדהמה מזן HPV שכלול בחיסון.

מניעת הדבקות עתידית ב- HPV
נשים צריכות להמשיך להתגונן כנגד HPV ושאר מחלות המועברות במגע מיני:
•    המנעות מיחסי מין.
•    בן זוג יחיד.
•    הגבלת מספר בני זוג.
•    שימוש בקונדום.
•    הרתחת לבנים.
•    אי שימוש במכשור ובציוד שכבר מזוהם בנגיפי HPV.

היבטים כלכליים

- לאחר שמשרד הבריאות אישר את השימוש בחיסון ירד מחיר כל זריקה מ- 880 ₪ ל- 550-595 ש"ח והוא ניתן היום בכל קופות החולים בביטוחים המשלימים.  [בארה"ב מחיר כל זריקה הוא 119.75 $!]
- רשויות הבריאות בארה"ב ובאוסטרליה מספקות חיסון ללא תשלום לאוכלוסיות נבחרות כולל לילדות ולנערות עד גיל 19 וכולל לילדים ולגברים.

תופעות לואי
מצורפת התגובה של MERCK‏  בעברית שפורסמה בנושא תופעות לוואי והחיסון גרדסיל באמצעות קבוצה בשם Judical Watch‏ ששייכה תופעות לוואי של 3 מקרי מוות לכאורה לגרדסיל וכמו כן שייכה סיבוכים בהריון למתן החיסון.
מקור המידע של הקבוצה היה מאגר של דיווחי תופעות לוואי אשר בו מדווחות תופעות לוואי על ידי הציבור ללא בדיקת ה-causality‏ שלהם. הקבוצה זו שייכה את התופעות האלו לגרדסיל מבלי לבדוק את הדיווחים כלל ובנוסף הזהירה מפני חיוב מתן החיסון בחוק (הנושא נמצא בויכוח בארה"ב האם לחייב בחוק או לא את מתן החיסון).
תקציר תגובת MSD‏ לכתבה:
"לא הוכח כל קשר בין מתן החיסון ל-3 מקרי המוות וסיבוכי ההריון.
מתוך מקרי המוות - ידוע כי 2 נשים נטלו גלולות שגרמו להן לקרישיות יתר ומוות ובמקרה השלישי מדובר בחולת לב שמתה מסיבוך של שפעת.
גם ב- 18 הנשים בהריון – לא הוכח כל קשר בין מתן החיסון לסיבוכים שחוו. סיבוכים אלו שכיחים גם באוכלוסיה רגילה ללא מתן חיסון.
ה- FDA ‏ו ה- CDC‏ דיווחו כי תופעות הלוואי אינן מיוחסות לחיסון:
 FDA spokesperson Karen Riley remarked that the agency is monitoring reports of adverse events linked to Gardasil, but ''we haven't seen anything at this point that would suggest we'd make any changes in the product.''

לאחרונה התפרסמו 3 מחקרים פאזה III  ‏ ( NEJM May 2007‏  ו- Lancet May 2007‏ ) שכללו יותר מ- 25,000 נשים שהדגימו יעילות ובטיחות גבוהים של החיסון.
עד היום 2 -3 מיליון נשים כבר חוסנו כנגד HPV  ‏ (5‏  מיליון חיסונים סופקו עד כה)  ושיעור תופעות הלוואי דומה לזה שנצפה במחקרים הקליניים.
השורה התחתונה היא שה- FDA‏, CDC‏ משדרים ביטחון מלא בגרדסיל ופרופיל הבטיחות שלו!"

לסיכום
החיסון כנגד נגיפי HPV נחשב לאחת מהישגי הרפואה בעשורים האחרונים בהיותו כלי למיגור הן של סרטן צואר הרחם, סרטן הנרתיק והפות, סרטן פי הטבעת, הפה והלוע וסרטנים נוספים והן של נגעי הקונדילומה שכל כך מטרידים.

הנתונים במאמר זה נלקחו בין השאר מאתר ה CDC הממשלתי בארה"ב נכון לאוגוסט 2006.

הצטרף בחינם לשירות
התכוונת ל:

כתוב תגובה

תוכן התגובה:
הצג את כל התגובות (0)
הצטרף בחינם לשירות
התכוונת ל: