על השקדים וניתוחי כריתת השקדים

הכותב עוסק באופן אינטנסיבי בתחום אנומליות החך כולל ליקויי נשימה, דיבור ובליעה מעל עשרים שנה, בתחום הקליני - כירורגי והן מחקרי - אקדמי. בעל ניסיון של אלפי בדיקות וניתוחים אנדוסקופיים. בעל ניסיון של כ-13,000 בדיקות ווידאו-פלואורוסקופיות רב כיווניות של מנגנוני דיבור ובליעה. ניתוחי חך ושיקום הדיבור.

השקדים גורמים לתחלואה ניכרת בעיקר בתקופת הילדות אך גם בחיי המבוגר. הורי הילדים החולים וחולים אלו הזקוקים למידע, פונים לקהל רופאים מגוון הכולל רופאים כלליים, רופאי משפחה, רופאי ילדים ורופאי אף-אוזן-גרון ומחפשים מידע באינטרנט. הבעיה היא שהם מוצפים במידע עצום ורב שחלק לא מבוטל ממנו מבלבל ואף מטעה.

ההמלצות לדרך הטיפול בדלקות השקדים ובתחלואה שהם גורמים, תלויות ככל הנראה במקצועו ואופי עבודתו, בניסיונו האישי של כל רופא ולעיתים באמונתו - ולא רק בידע שלו. באינטרנט יש מידע רב מאוד גם של מי שאינם רופאים. מצב זה גורם לבלבול רב של הפציינטים ובני משפחותיהם, העומדים לעיתים קרובות בפני המלצות טיפוליות שונות לחלוטין לאותה המחלה. גם המידע לגבי טכניקה ניתוחית מבלבל מאוד והציבור מוצף במידע אודות טכניקות טיפול חדשניות המוצגות כבעלות יתרונות לא ידועים עד כה.

על כן להלן תשובות לשאלות הנפוצות בנושא:

כמה שקדים יש לאדם?

ארבעה שקדים. האחד בלוע ה'אפי' שנמצא מאחורי האף, ששמו הוא אדנואיד ובפי העם קרוי השקד השלישי או בטעות אף "פוליפ", 2 שקדים בלוע הנצפים מבעד לפה והשקד הלשוני הממוקם בבסיס הלשון.
 

האם השקדים "מסננים" מחוללי מחלות ומגנים על הגוף בפני מחלות מדבקות?

בניגוד לאמונות פופולאריות, השקדים, בדומה לבן דודם בבטן - התוספתן, אינם מגנים על גוף האדם אלא להיפך, הם מהווים עבור וירוסים וחיידקים נקודת חדירה עיקרית וגורמים לתחלואה ב-3 דרכים:

1. גרימת מחלות זיהומיות, הן בשקדים עצמם, הן ביצירת כיבים (מורסות) סביב השקדים ובצוואר והן בגרימת ריח-פה בואש.
2. חסימת דרכי הנשימה העליונות.
3. גרימת מחלות אוטואימוניות, כלומר תהליכים שגויים של מערכת החיסון התוקפים את אברי הגוף כמפרקים, שרירים, הלב והכליות. כריתת השקדים מונעת מספר רב ביותר של מחלות הנגרמות עקב הימצאותם.

האם משטחי הלוע, (הקרויים בטעות גם "משטחי גרון") יכולים להבחין בין דלקת שקדים חיידקית לויראלית?

ככל הנראה לא. החיידקים מחוללי המחלה מצויים בתוך השקדים פנימה. מבחינה אנטומית-ביולוגית תוך השקדים שונה לחלוטין ממשטח פניהם החיצוני. בזוג שקדים, אף באדם בריא, משגשגים בממוצע 8 חיידקים שונים וביניהם מחוללי מחלות מובהקים. עד כה לא נמצא כל קשר בין החיידקים המשגשגים בתוך השקדים לתרבית החיידקים על פני השקדים. כך שגם כאשר במשטח לא נצא דבר, אין הוא שולל מחלת שקדים חיידקית כוללת הנגרמת על ידי סטרפטוקוק. משטחי הלוע פופולאריים מאוד אך מייחסים להם חשיבות מופרזת.

האם המצאות סטרפטוקוק במשטח הלוע מחייבת טיפול אנטיביוטי?

לא ולא. עד כ-15% מהאוכלוסייה הם נשאים של חיידק הסטרפטוקוק אך אין הם חולים יותר מאחרים, אלא נשאים בריאים שאינם זקוקים לכל טיפול.

האם כריתת השקדים חושפת את גוף האדם למחלות וגורמת לכך שחיידק הסטרפטוקוק "מתיישב" במקומות נמוכים יותר בדרכי הנשימה של האדם?

כלל וכלל לא. השקדים הם שמהווים את מקום החדירה והשגשוג האידיאלי לחיידקים, כולל סטרפטוקוקים. הניסיון המתועד של הרפואה המודרנית, כולל מאות מיליונים של ניתוחי כריתת השקדים. אין ספק שהניתוחים משנים את מהלך החיים לטובה והורים רבים יעידו שהילדים שלהם הפסיקו להיות חולים והתפתחותם השתפרה ביותר בעקבות הניתוחים. עד כה טרם נמצאה ואפילו מחלה אחת הנגרמת עקב הסרת השקדים.

 האם כאשר יש הפרעת נשימה בשינה יש לכרות את השקדים רק כאשר יש הפסקות נשימה בשינה ("דום נשימה בשינה) ולשם כך נחוצה בדיקה במעבדת השינה?

לא. היגיינה נשימתית של התינוק והילד המתפתח חשובים ביותר להתפתחותו ולבריאותו בהווה ובעתיד. נשימת אף ומניעת נשימת פה חשובים ביותר להתפתחות שלד הפנים, לבריאות החניכיים, השיניים, לבריאות רירית הגרון וכן לריאות. שינה עמוקה ומספקת חשובה להתפתחות הילד, לתפקודו ובריאותו בהווה ובעתיד בחייו כמבוגר. נחירה נגרמת ע"י מעבר אוויר מאומץ בדרכי נשימה מוצרים. דבר הגורם לרטט רקמות ורעש הנחירה. נחירה יכולה להיות מלווה במאמץ נשימתי הפוגע באיכות השינה ובבריאות הילד. מאמץ נשימתי לצורך פריצת דרכי הנשימה העליונות ומניעת תמט שלהן, כלומר מניעת הפסקות נשימה כרוכה במחיר יקר שהוא פגיעה באיכות השינה. אם הילד נושם פה, נוחר בשינה, נשימתו רעשנית, ישן כאשר ראשו מוטה אחורנית, זז הרבה בשינה או מזיע בשינה, נושם פה, או לשונו בולטת, הוא זקוק לפיתרון מיידי גם אם איננו מפסיק לנשום. מובן שאם צופים בהפסקות נשימה הרי שפתרון הבעיה נחוץ ביותר. אין בדיקה במעבדת השינה תורמת דבר לאבחנה או לטיפול.

האם כיום ניתוחי כריתת השקדים הפכו נדירים יותר ו"היום לא רצים לנתח את השקדים"?

ההיפך הוא הנכון. עם התפתחות הרפואה נתגלו עוד ועוד התוויות לכריתת השקדים ואנו מודעים יותר ויותר לתחלואה הנגרמת על ידם, כולל בתחום הפרעות הנשימה בשינה. בכל חדר ניתוח מבוצעים ניתוחי שקדים מדי יום. בארה"ב בלבד מבוצעים כמחצית המיליון ניתוחי שקדים בשנה.

מטרות הניתוח הן מניעת הישנות של דלקות שקדים, אשר יכולות לגרום לאי נוחות, כאב בבליעה, חום ובנוסף לכך יכולות לגרום לתחלואה נלווית כדלקת פרקים, לב, כליות ועוד. מטרות אחרות של ניתוחי השקדים הן נשימה תקינה בערות ובשינה. התוויות נוספות הן דחיקת לשון ע"י השקדים, ליקוי בהתפתחות שלד הפנים וריח-פה בואש. בחלל הפה, כריתת השקדים מתבצעת גם במקרים של כיב (מורסה) סב-שקדית. מורסה אשר ממוקמת בין השקדים לדופן הלוע ויכולה להופיע כסיבוך של דלקת שקדים או אף כתופעה בפני עצמה.

יש הממליצים על כריתת השקדים כטיפול במניעת דלקות שקדים חוזרות כאשר מדובר בשש דלקות שקדים לשנה לפחות, אך במציאות גם מספר נמוך יותר של דלקות, כאשר מלוות בתחלואה משמעותית די בו כדי להצדיק ניתוח. כאשר בנוסף לדלקות, השקדים גורמים גם להפרעות נשימה כנשימה רעשנית ומאומצת בערות, נחירה או גם דום-נשימה בשינה הרי שהניתוח מומלץ.

האם טיפול אנטיביוטי ממושך "מונע" הוא פיתרון טוב לדלקות שקדים חוזרות?

הנושא שנוי מאד במחלוקת וניתן לקוראים להחליט. אנו רואים ילדים ואף מבוגרים שטופלו שנים בטיפולים אנטיביוטיים ממושכים ורבים; חלקם מבריא אך רבים אחרים סובלים גם מהשלכות של נשימה לקויה בערות ובשינה. אנו יודעים שבהשפעת הטיפול האנטיביוטי הממושך או החוזר, לעיתים תרבית החיידקים בשקדים משתנה וחיידקים העמידים לטיפול האנטיביוטי מחליפים את החיידקים הרגישים לו. חלקם מפתחים אף ריח-פה בואש הנגרם עקב התפתחות חיידקים בשקדים העמידים לטיפולים האנטיביוטיים הניתנים. האם חשיפת הפציינט לטיפול אנטיביוטי ממושך טובה לו? ילד המבקר בגן ומקבל טיפול אנטיביוטי ממושך מצמיח זני חיידקים עמידים בילדי הגן סביב. אנו מצווים היום לשמור את האנטיביוטיקה וזאת עקב הדינמיות של החיידקים המפתחים יותר ויותר עמידות לאנטיביוטיקה. תחלואה זיהומית נפוצה יותר ויותר ויש להתמודד עם חיידקים מחוללי מחלה עמידים לטיפולים אנטיביוטיים הגורמים לתחלואה, תמותה ומחייבים טיפולים אנטיביוטיים יקרים ביותר. כך שלטיפולים אלו ככל הנראה גם השלכות שליליות מבחינת בריאות הציבור.

מה הסיכונים הכרוכים בניתוח שקדים?

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, נמשך עד שלושת רבעי השעה, כרוך באשפוז עד למחרת בבוקר,  זאת בהתאם להמלצת איגוד רופאי אף-אוזן-גרון אשר התקבלה ע"י משרד הבריאות.  לאחר מכן שבוע חופשה בבית.

הסיבוכים מהרדמה כללית הם כבכל ניתוח ובניגוד לאמונות הרווחות בציבור, כיום נדירים מאוד וברובם קלים. הסיבוך העיקרי הוא דימום. דימום ביום הניתוח נדיר ככל שהמנתח מיומן יותר, אך יש דימום מעוכב, כלומר דימום היכול להופיע יומיים, שבוע ולעיתים רחוקות מעבר לכך לאחר הניתוח. הדימום איננו שכיח והוא שכיח פחות ככל שמהלך הניתוח היה נאה יותר. גם בידיים מיומנות התופעה קיימת אם כי נדירה. עם הופעת סימני דימום יש לפנות מיד לחדר מיון. יש לאשפז להשגחה ולתת חומר המעודד קרישת הדם. לעיתים נדירות יש לעצור את הדימום בחדר ניתוח. בילדים קטנים אומנם נגרמו עד כה גם מקרי מוות מדימום לאחר הניתוח, אך במחקר שבוצע בארץ נמצא ששיעור המקרים הוא נדיר יחסית ויש לזכור שהשלכות התחלואה של השקדים יכולות להיות משמעותיות ביותר וגם הן יכולות לגרום לתחלואה ומוות. מדובר בתופעה נדירה וכאשר יש התוויה לניתוח מן הראוי לבצעו. הסיבוכים מהימנעות מניתוח אינם מבוטלים גם הם. בחיים אין ביטחון מלא ונסיעה ברכב כרוכה ללא ספק בסיכונים של פגיעה עד נכות ואף מוות המתרחשים מדי יום.

כאב קשה לאחר הניתוח נדיר ככל שהמנתח מיומן יותר ומהלך הניתוח חלק יותר. בידיים של מנתח מיומן רמת הכאב לאחר הניתוח סבירה בהחלט וכמו כן לא נגרמים נזקים לרקמות ולאברים סביב.
 

מה היא הטכניקה הניתוחית הטובה ביותר?

יש לזכור שמטרת הניתוח היא הסרה מליאה של רקמת השקדים. הטכניקה הותיקה ביותר היא הסרת השקדים במכשיר דמוי גליוטינה. אך כך נפגעת רקמה של עמודי החיך הצמודים לשקדים ונותרת רקמת שקדים. הבעיה היא שגם רקמת שקדים מועטת יכולה לגרום לתחלואה. הטכניקה הותיקה והמקובלת היא קילוף השקדים והסרתם בשלמות. טכניקה זו היא המוכחת כטובה ביותר ובתנאי שמתבצעת כיאות בידיים מיומנות. קיימות גם טכניקות אחרות של כריתת השקדים אך הן אינן עומדות במבחן הזמן. כריתת השקדים באמצעות  צריבה חשמלית או בלייזר כרוכה בהחלמה קשה עקב כאב עז הנוצר עקב הכוויה הנגרמת במהלך הניתוח לרקמות סביב, שיעור דימומים רב יותר וסיבוכים כגון תחושת אי-נוחות בלוע או ליחה לפרקי זמן ממושכים. גם כריתת השקדים בקובליישן (פלסמה) משמעותה היא פגיעה ברקמות סביב השקדים ולכן כרוכה בשיעור דימומים רב יותר. זאת בניגוד לכריתת השקדים בטכניקה הקלאסית אשר במהלכה אין פגיעה ברקמות סביב והחלמתן על כן מיטבית. תפירת כלי הדם או תפירת הפצע מתבצעת באמצעות תפרים נמסים שאין צורך להסירם.

לאחרונה מדובר גם בכריתה חלקית של השקדים או כריתה בתוך קופסית שלהם  באמצעות מכשיר הנקרא מיקרודברידר או שייבר. טכניקה זו מקלה מאד על המנתח שעבודתו קלה יותר. במאמר שהתפרסם באחרונה בעיתון האקדמיה האמריקאית לרפואת אף-אוזן-גרון, נמצא שאכן בשיטה זו אחוז הדימומים והכאב נמוכים משמעותית ביחס לכריתת השקדים בסכין חשמלית או קובליישן. אך שיטות אלו בכל מקרה נחותות והתוצאות שהתקבלו אינן טובות יותר מאשר בכריתת שקדים בשיטה הרגילה, במידה ומתבצעת נכונה בידיים מיומנות.

עם זאת יש לזכור שגם רקמת שקדים מועטת יכולה לגרום לתחלואה כרקמת שקדים רבה. אין הצדקה לכך שמי שעובר ניתוח כריתת השקדים בהרדמה כללית, הכרוך באשפוז וחופשת החלמה יישאר עם רקמת שקדים היכולה לגרום לו לתחלואה רבגונית. לעומת זאת כריתת השקדים בשלמותם מונעת מחלות רבות היכולות להיגרם על ידי השקדים. כמו כן כריתת השקדים בשלמותם ניתנת לביצוע בשילוב עם תפירת הרקמות סביב וסגירת הגומות בהן היו השקדים ממוקמים. דבר המשפר את הנשימה בשינה.

טיפול הראוי להתייחסות הוא איוד רקמת שקדים בלייזר. טיפול המתבצע בהרדמה מקומית ואיננו כרוך כלל באשפוז או שיבוש מהלך החיים. הטיפול איננו מתאים לילדים ומטרתו במקרים המתאימים למנוע ריח-פה בואש או דלקות שקדים חוזרות.

מה ההכנה הדרושה לניתוח כריתת השקדים?

ניתוח כריתת השקדים מתבצע ע"י רופא אף, אוזן וגרון אשר מן הראוי יכיר את הפציינט ויבדוק אותו בדקדקנות. הבדיקה כוללת לעיתים בדיקה אנדוסקופית של חללי האף, הלוע והגרון. בילדים קטנים ע"מ למנוע אי-נוחות מיותרת ובעקבותיה רתיעה של הילד מרופאים עדיף להסתפק במידת הצורך בצילום רנטגן. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. בילדים, לרוב אין צורך בבדיקות מרובות, למעט ספירת דם ובדיקת תפקודי קרישה בכדי לוודא כי הילד אינו סובל מהפרעות קרישה היכולות לגרום לדימום במהלך הניתוח או אף ימים לאחר הניתוח בבית.
במבוגרים, ביצוע נחוצות לעיתים בדיקות דם נוספות הכוללות כימיה ומעל גיל 40 שנה גם צילום חזה ואק"ג ועוד ע"פ הצורך. יש גם להיוועץ עם הרופא לגבי התרופות שיש להפסיק ליטול לפני ניתוח שקדים כגון אספירין. כמו כן יש לצום 6 שעות טרם הניתוח.

לסיכום, לתחלואה הנגרמת עקב השקדים היבטים רבים. כל פציינט ובעיקר ילדים זקוק להערכה מקיפה ולא רק למבט מוגבל. יש לזכור שגם הימנעות מניתוח כרוכה בסיבוכים, כאשר בהערכה מלאה ניתן לשקול בכובד ראש את הטיפול המיטבי לכל פציינט.

* תזכורת לתשובות תתקבל בדוא"ל.

תמונה: Ambro