print header

5 הגורמים העיקריים לכך שתביעות סיעוד נדחות

 האם אתם מוכנים להמר על הטלת מטבע כאשר על הכף מוטלים העתיד הכלכלי והיכולת שלכם לחיות בכבוד? כל אדם הגיוני יגיד שלא, אבל מבלי שתהיו מודעים לכך אתם כבר נמצאים במצב שכזה… הסיבה שניתן לטעון זאת היא שנכון להיום כ-50% מתביעות הביטוח הסיעודי בארץ נדחות. במילים אחרות, אנשים ששילמו באופן קבוע לחברות ביטוח נשארים ללא משענת כלכלית שיכולה לעזור להם לשלם על תרופות, טיפולים, ליווי סיעודי ולאפשר קיום עצמאי באופן כללי. חשוב לדעת שיש דרך לשפר את הסיכויים האלו ושהמצב הזה לא נוצר בטעות, אלא מתוך כוונה ברורה של חברות הביטוח ויש 5 דברים מרכזיים שעוזרים להן בכך. אם לא תכירו אותם ותפעלו בהתאם לעצות ולאזהרות שבכתבה הבאה, אתם עלולים להיות הבאים שיצטרכו להתמודד עם עוגמת נפש ותסכול אדירים.

1. משיכת זמן וניצול האוכלוסייה המבוטחת

רוב האנשים שמגישים תביעות ביטוח סיעודי נמצאים במצב גופני ונפשי קשה. לכן לא צריך הרבה כדי להתיש אותם, לדחות אותם ללא סיבה ובאופן כללי לנצל אותם או להתעלם מהם שוב ושוב משום שהזמן פועל לרעתם. הסיבות הנוספות עליהן נפרט בהמשך נובעות מהעובדה המרכזית הזאת, אך לפעמים חברות ביטוח יסרבו להענקת תשלומים לא בשל סיבה מיוחדת, אלא פשוט משום שהן יודעות שהן יתחמקו מכך כי לא כל בני האוכלוסייה הקשישים והתשושים יכולים להתעמת איתן. גם אם יש לכם ביטחון מוחלט בצדקת תביעת הביטוח שאתם מגישים חשוב שתיקחו את העניין הזה בחשבון, תתעקשו על זירוז תהליכים במקרים הדורשים זאת ואל תהססו לפנות לצד שלישי שיעזור לכם לעבור את התהליך.
תביעת ביטוחי סיעודי: שעון חול

2. שימוש של חברות הביטוח בחוקרים פרטיים

כדי להימנע מתשלום הפיצוי בגין ביטוח סיעודי, חברות לפעמים יעשו שימוש בחוקרים פרטיים, מתחזים וטקטיקות דומות כדי לסתור את טענת המבוטח לגבי מצבו. נניח ואתם או ההורים שלכם עברתם בדיקה רפואית והוכח שיש הצדקה לקבלת הכסף שמגיע לכם, חברת הביטוח תרצה להציג ראיות שמראות שזה לא המצב ושאתם לא דוברי אמת. איך זה קורה? למשל בעזרת שליח שיבקש למסור חבילה בדלת הבניין במקום בדלת הבית, אישה צעירה שתבקש עזרה בביצוע משימה או אדם מיומן שיעשה חיפוש מקיף בחשבונות של הרשתות החברתיות וימצא תמונות "מפלילות" של האדם המבוטח מבצע פעולות שלפי ממצאי הבדיקה הרפואית הוא אינו מסוגל לעשות. הצגת הראיות הסותרות האלו מאפשרת לחברת הביטוח להתנער מתשלום למבוטחים וחשוב להיות מודעים לאופן שבו הן משיגות אותן.

3. "כישלון" במבחן הרפואי 

כדי לקבוע האם אדם נמצא במצב שמצדיק קבלת פיצוי ותשלומים בגין הביטוח הסיעודי שלו, אנשי רפואה מטעם החברה המבטחת בודקים את מצבו. כאשר אדם מצוי במצב סיעודי הוא לא תמיד מוכן להודות בכך ולפעמים הוא יעשה מאמצים מעל ומעבר כדי לבצע את המשימות הכלולות בבדיקה הרפואית, או יספק תשובות שלא תואמות את מצבו, כדי לא לחוש בושה וחולשה. גם אם האדם הסיעודי לא חש כך והוא מודע למצבו, האנשים שפועלים מטעם חברות הביטוח לפעמים יעודדו אותו להצליח במשימות כדי "להוכיח" שהוא מסוגל לתפקד ולפיכך אינו זכאי לדבר. כל מי שעומד בפתח תביעת ביטוח סיעודי או שעתיד לעבור תהליך שכזה חייב להיות מודע לכך שזו סיבה נפוצה לדחייה, אך יש מומחים אשר עוזרים למבוטחים להתכונן מראש לבדיקה הרפואית כדי להבטיח שתוצאותיה לא יפעלו כנגדם.
תביעת ביטוחי סיעודי: ידיים מבוגרות אוחזות בכדור קטן

4. טענות להפרת חובת הגילוי

בעת מילוי טפסים של ביטוח סיעודי יש לספק מידע מקיף על מצבו הבריאותי של המבוטח, ומספיק שאדם לא מצהיר או מפרט כראוי על בעיה כזו או אחרת כדי לעורר בעיות. מהסיבה הזו חשוב להקפיד למלא טפסים שכאלו באופן מפורט, יסודי ועקבי כמה שיותר. יש אף הממליצים לשתף את חברת הביטוח גם בפרטי מידע שלא בהכרח מופיעים בטפסים שלהן ולחפש היטב מקומות שבהם הצהרת הבריאות מנוסחת באופן שעלול "להפיל בפח" את האדם החותם עליה. לאדם הפשוט אין ידע בקשר לתחומים המורכבים האלו, מה שמאפשר לחברת הביטוח לדחות תביעות בטענות שאין להן גיבוי חוקי. חשוב לזכור שאם תביעה נדחתה על ידי חברת ביטוח בגין טענת אי גילוי, לעיתים קרובות זה מצב שיכול להשתנות על ידי הכרעת בית משפט.

5. דרישות בירוקרטיות מכבידות

אפילו אם אתם עוברים בהצלחה את כל המכשולים שתוארו עד עכשיו, תהליך הגשת התביעה מלווה בדרישות ניירת, מסמכים, אישורים ונהלים בירוקרטיים מכבידים. בגלל כל אלה יש אנשים שקורסים תחת העומס ולא מצליחים לעמוד בכל הדרישות, או חמור מכך פשוט מרימים ידיים תוך כדי התהליך. כאשר הגשת התביעה נעשית בשיתוף גורם בעל ניסיון שיכול לסייע לכם להתנהל במהירות וביעילות, הרבה יותר קל לעמוד באתגר הזה ויש יותר סיכוי לשמור על סדר ואחידות שמחזקים את עמידות התביעה בפני סירוב של חברת הביטוח. כדי להבין עד כמה התהליך הזה עלול להיות ארוך ומורכב, יש לחקור אותו קצת יותר לעומק...
תביעת ביטוחי סיעודי: ניירת

מתי ואיך מגישים תביעת ביטוח סיעודי?

לכאורה, המבחן המקובל להגדרת אדם כסיעודי ובעקבות כך לאפשר לו לתבוע את דמי הביטוח שלו - הוא דבר קל. הוא כולל 6 פעילויות יסוד שנחוצות לצורך התפקוד היומיומי שלנו - אדם שלא מסוגל לבצע באופן עצמאי 3 מתוך ה-6 האלו מוגדר כסיעודי.
  • יכולת להתרחץ 
  • יכולת להתלבש
  • יכולת לאכול ללא סיוע
  • יכולת לעבור ממצב שכיבה לישיבה
  • יכולת ללכת 
  • יכולת לשלוט על הסוגרים
לצורך בדיקת מצב סיעודי בקרב תשושי נפש, אנשים הסובלים מאלצהיימר, דמנציה וכדומה, ישנם מבחנים שונים המבוצעים על ידי רופא עם התמחות בנוירולוגיה או פסיכוגריאטריה, למשל בחינת יכולת קשב, דיבור, התמצאות בזמן ובמרחב וכדומה. 
 
בכל מקרה, אין די באיסוף והגשת המסמכים הרפואיים אשר מוכיחים את קיום המצב הסיעודי, יש להגיש תביעה מול חברת הביטוח, לאסוף ולהגיש מסמכים שונים, לעבור בדיקות ומבחנים על ידי אנשי מקצוע מטעמה, במידת הצורך להגיש ערעורים וגם תביעות חוזרות - שהן אירוע נפוץ מאוד, עקב אחוז דחיית התביעות הגבוה בתחום הסיעודי. מהתביעות החוזרות האלו רצוי להימנע, משום שבמסגרתן חברות ביטוח יכולות לעשות שימוש במידע שפעל לרעתכם בתביעה הקודמת, כך שהסיכוי שהן יאושרו אינו גבוה. הדרך הכי טובה לעשות זאת היא פשוט להגיש את התביעה מראש בדרך שמשפרת את סיכויי הזכייה שלכם באופן דרמטי.
תביעת ביטוחי סיעודי: ידיים יוצרות גג מעל איור של זוג קשישים

איך אפשר לשפר את סיכויי ההצלחה של תביעת ביטוח סיעודי?

אם הגשתם תביעה בעבר ונדחיתם או שאתם עתידים לעשות זאת, יש לכם דרך להפוך את החיים שלכם לקלים יותר ולשפר את אחוזי ההצלחה שלכם מ-50% לכ-84% בעזרת "מגן מומחים". השירות הזה מעניק סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בעלי ידע וניסיון בכל הקשור להתנהלות מול חברות הביטוח, שמכינים אתכם לכל שלבי התהליך. בזכות "מגן מומחים" אתם מפנים זמן מהיום שלכם לטובת מנוחה או טיפול באדם הסיעודי שעבורו אתם מטפלים בתהליך הזה. בניגוד לחברות הביטוח שפועלות כדי להכשיל את התביעה שלכם, ההצלחה של "מגן מומחים" היא ההצלחה שלכם - אם לא תזכו בתביעה מול חברת הביטוח לא תידרשו לשלם עבור העזרה שלהם. "מגן מומחים" מסייע לכם באיסוף מידע, בניית תיק ביטוחי מקצועי, הגשת תביעה והכנת המבוטח לבדיקה רפואית - כל מה שצריך כדי להילחם כנגד 5 הגורמים העיקריים לכך שתביעות סיעוד נדחות ולעזור לכם לקבל את מה שמגיע לכם.
הצטרף בחינם לשירות
התכוונת ל:
בלחיצתך על "הרשם", הינך מסכים ל תנאי שימוש ו הצהרת הפרטיות שלנו ומאשר קבלת מיילים מהאתר.

כתוב תגובה

תוכן התגובה:
הצג את כל התגובות (0)
הצטרף בחינם לשירות
התכוונת ל:
בלחיצתך על "הרשם", הינך מסכים ל תנאי שימוש ו הצהרת הפרטיות שלנו ומאשר קבלת מיילים מהאתר.