דמעת יתר

ד"ר אריה נמט

דר' אריה נמט הינו רופא בכיר ואחראי על יחידת האוקולופלסטיקה במחלקת עיניים של בית החולים מאיר בכפר סבא, וכן במרפאותיו  בכפר סבא ותל אביב.
משמש כיועץ על ניתוחי אוקולופלסטיקה, מכבי ואסותא תל אביב. כמו כן יועץ ומנתח פלסטיקה של העיניים בכללית מושלם, לאומית ומאוחדת.

המבנה האנטומי:

הדמעות נוצרות במספר בלוטות באיזור העפעף העליון ובצד החיצוני עליון של העין, וכן מבלוטות רירית וחלב בלחמית ובשולי העפעפיים. הן מופרשות בחלק הפנימי של העין דרך 2 פתחים זעירים (קוטר 0.2 מ"מ) אל צינוריות עדינות בעפעף העליון והתחתון המתחברים לשק ניקוז (nasolacrimal sac). הדמעות מתרוקנות לתוך חלל האף דרך צינור ניקוז הדמעות, ומשם דרך שסתום קטן לקיר החיצוני של האף.

מדובר על מערכת מורכבת כאשר, אם נפגע אחד מהמרכיבים, עלול להווצר תהליך פתולוגי, דהיינו חסר בדמעות בריאות (שתוצאתו - יובש), או חסימת דרכי דמעות (שתוצאתו - דמעת יתר, הפרשות מוגלתיות ואף זיהום של שק הדמעות).

בכדי להבין את מערכת הדמעות, ניתן להתייחס למערכת זו כאל מערכת אינסטלציה או שרברבות. בצד של הייצור ישנה אספקת נוזלים (דמעות) הנוצרים בבלוטות הדמעות והבלוטות הנלוות, וישנו הניקוז אשר תלוי בפעולות השרירים שסביב העין, בעפעפיים ובמערכת הניקוז הפנימית.

הסיבות לדמעת:

מקובל לחלק את הסיבה לדמעת יתר לשתי קבוצות:

האחת - בה יש ייצור יתר של הדמעות למשל בשל גירוי חיצוני (דלקת ויראלית או אלרגית, גוף זר, דלקת בעפעף),או פנימי (כמו דלקת פנימית של העין או לאחר ניתוחי עינים).

השניה (והשכיחה יותר) - בה אין ייצור מוגבר, אלא קיימת הפרעה לניקוז חסימה באיזורים שונים של ניקוז דרכי הדמעות.

יש לציין כי למערכת מספר מערכות השולטות בה:

• מערכת עצבית - תחושתית המגיבה ליובש או לגירוי ונותנת "הוראה" ליצר דמעת לפי הצורך.
• מערכת עצבית-אוטונומית - המגיבה למצבי דחק (כמו בכי או סטרס) ומפעילה את הבלוטות.
• מערכת עצבית מוטורית - המגיבה ומפעילה את הבלוטות באופן קבוע.
• שריר -  מערכת של שרירים העוטפים את העינים (על העפעפיים) ומבצעים פעולת פיזור הומוגני על פני משטח העין ולאחר מכן שטיפה ופינוי לכיוון ניקוז הדמעות.
• משאבה - פעולת ניקוז הדמעות מופעלת ע"י מערכת של משאבה עם יצירת תת לחץ לצורך שאיבת הדמעות.
• מכאניקה -  גם לעפעפיים תפקיד כ"מרזב" השומר על תנועת הדמעת בכיוון חוצה-פנימה, ולכן חשובה יציבות טובה וזווית לכיוון מטה בפעולתם.

אין דרך להגיע לאבחנה טובה מבלי בדיקה יסודית של כל הגורמים הללו. בדיקה זו נעשית באופן הטוב ביותר ע"י מומחה לאוקולופלסטיקה. קיים הבדל משמעותי בסוג הטיפול הנדרש בכל מקרה. ברור כי במקרה של דלקת, יש לטפל בה באופן ממוקד, או במקרה של גוף זר הנכנס לעין, יש להסירו למניעת הדמעת. כאשר מדובר על חסימה, תפקיד הרופא למקם את מקום החסימה המדויק. בדיקה זו נעשית במרפאה ובין השאר מבוצעת בה שטיפת דרכי הדמעות עם מחט קהה לבירור מיקום הבעיה.

בתמונה ניתן לראות את מערכת הניקוז של דרכי הדמעות.

האבחנה:

דמעת נרכשת (במבוגרים)– ישנן סיבות רבות לדמעת יתר. החשיבות באיתור מיקום הבעיה הוא רב מאד.

- במידה ומדובר על בעיה ב"מרזב" (מנח העפעף)- התיקון הינו ניתוח לחיזוק מנח העפעף וכלל לא בדרכי הדמעות!!

- במקרה בו פתח הניקוז הראשון (בציור- punctum lacrimale)- הפעולה הינה הרחבה מכנית של אותו פתח - פעולה קצרה הנמשכת כ 5 דקות.

מאידך, במקרים בהם החסימה עמוקה יותר, למשל בשק או תעלת הדמעות (בציור – lacrimal sac), מדובר על תהליך מורכב יותר. זוהי תופעה מטרידה עם דמעת קבועה לעיתים רק בנוכחות רוח או קור, ולעיתים באופן קבוע. התופעה שכיחה יותר בקרב נשים. הסיבות האפשריות להווצרותה הינן: חבלה, מחלת סינוסים, פוליפים באף, דלקות, זיהומים, ובאופן נדיר - גידולים. לעיתים מופיעה הפרשה מוגלתית צהובה או ירוקה המעידה על התארגנות של חיידקים באיזור אגן הניקוז של הדמעות (שאינו פעיל). הטיפול המיידי לדלקות הינו ע"י מתן טיפות אנטיביוטיות מקומיות. לעיתים מופיעה דלקת זיהומית של שק הדמעות עם אודם כאבים והפרשה מוגלתית, ואז יש צורך במתן אנטיביוטיקה דרך הפה.

הטיפול הקבוע הינו ניתוח משמעותי יותר (נקרא בקיצור DCR), בו יש צורך לבצע ממש מעקף של דרכי הדמעות לכיוון האף תוך שבירת העצם בדופן האף. מטרת הניתוח הינה יצירת מעקף לניקוז הדמעות אל רירית האף דרך חלון עצם. הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה כללית או עם טשטוש עמוק והרדמה מקומית. קיימות כיום שתי טכניקות עיקריות: באחת נעשה הניתוח דרך חתך עור בצד אף (ניתוח חיצוני), ובשניה -  דרך חלל האף (ניתוח אנדוסקופי). בשיטה החיצונית מבוצע חתך של כ-1 ס"מ בעור, נחשף שק הדמעות, נפתח חלון בעצם האף, ורירית האף מחוברת לשק הדמעות. על ידי כך מתאפשר ניקוז הדמעות מהשק אל האף. בשניה - נעשה המעקף דרך האף. לעיתים קרובות, מושחל בסיום הניתוח צינור סיליקון דקיק דרך הפתח החדש שנוצר על מנת לשמור שלא יחסם בתהליך הריפוי וההצטלקות. הצינור מוסר לאחר 3-6 חודשים.

לניתוח זה הצלחה של כ- 85%.

דמעת מולדת

דמעת כרונית בתינוק הינה מיוחדת בכך שבה יש חסימה עמוקה מצד אחד, ומאידך זו חסימה נקודתית הנובעת מקיום קרום דקיק החוסם את השסתום הפנימי של דרכי הדמעות (בציור – ostium on nasolacrimal duct). היא יכולה להופיע בעין אחת או בשתיהן. במידה ומדובר על דמעת קבועה בצד אחד בכל עונות השנה, הסבירות שמדובר על חסימת דרכי הדמעות גבוהה. התופעה נפוצה למדי בחודשים הראשונים לאחר הלידה ומופיעה בכ- 6-8% מהתינוקות ובאחוז גבוה יותר בפגים. קיים מרכיב תורשתי משמעותי לתופעה, אך גם דלקות ויראליות חוזרות של דרכי הנשימה, פוליפים וגורמים סביבתיים אחרים קשורים בה. בדיקת רופא העינים תכלול הערכת החסימה לפי רמת פלס הדמעות, ושלילת מקור אחר לדמעת (אלרגיה, דלקת כרונית, זיהומית וכדומה). ברוב המקרים (כ- 90%) התופעה מסתדרת עד גיל שנה תחת טיפול שמרני של קומפרסים עם האצבע לכיוון שק הדמעות. במידה והתופעה לא חלפה ויש דמעת גם לאחר גיל שנה, מקובל להמתין עד לאחר תקופת ה"נזלות" וההצטננויות, ולבצע בגיל 12-18 חודש פתיחה מכנית עם צינורית עדינה של דרכי הדמעות, ומיד לאחריה שטיפה המוכיחה את פתיחת המעבר. מדובר על פעולה כירורגית פשוטה הנמשכת מספר דקות, ונעשית בהרדמה כללית.

במידה ועדין ישנה דמעת לאחר הטיפול, ניתן לחזור על השטיפה ולשקול הכנסת צינורית סיליקון קטנה או לבצע הרחבה עם בלון לצינורות הדמעות. הצינורית נותרת במקומה למשך 1-3 חודשים, וניתן לרוב להוציאה במרפאה ללא הרדמה. יש לציין כי במקרים של סתימה מוקדמת (בגיל ימים ספורים- mucocele מולד), או במקרים של הפרשות מוגלתיות קשות, ניתן לבצע את הפתיחה המכנית במסגרת מרפאתית, ללא הרדמה, אך רק עד גיל 6 חודשים. הפעולה כואבת, אך חוסכת הרדמה כללית. ברוב המקרים די בפעולות אלו לפתור את הבעיה. באופן נדיר יש צורך בניתוח דרכי דמעות עם מעקף לאף.