האם ניתן לסמוך על הרופאים?

האם היהדות מעניקה אוטונומיה לחולה בקבלת החלטות רפואיות?

תהליך קביעת החוקים בעולם המערבי, נאלץ להסתמך באופן כללי על המגמה החברתית הכללית, קרי – קונצנזוס. כתוצאה מכך, כל החלטה אמורה לכלול את קשת התפיסות, ההעדפות והאמונות הדתיות של אותה החברה – ומכיוון שתחום ההסכמה הכללית צר מאוד, קשה לקבוע גבולות האסור והמותר, מבלי להגביל את חופש הפרט של אדם מסוים או קבוצה מסוימת.

לכן, כאשר מדובר בקבלת החלטות רפואיות, החברה המערבית נזהרת מאוד מלהכריח אנשים לקבל טיפול מסוים. הימים בהם החולה היה מקבל בצורה עיוורת כל מה שהרופא אומר לו, חלפו מהעולם. במקומם, הגישה הנוכחית לאתיקה הרפואית, מתבססת על מספר עקרונות אוניברסליים.

הטבה – כל החלטה רפואית שיציע הרופא תהיה לטובת החולה.
אי נזק – על הרופא לא להזיק.
צדק – הטיפול רפואי יוענק בצורה הוגנת, צודקת ושווה לכולם.
 

אך שלש הדרישות האלה מתגמדות למול הדרישה הרביעית:
אוטונומיה – עיקר האחריות ותפקיד קבלת ההחלטות בקשר לטיפול הרפואי הם של החולה.

הסכמה מודעת

השאלה המתבקשת היא איך החולה, ללא הרקע הרפואי הנדרש, יכול להשתמש באוטונומיה שלו, אם הוא אינו מבין את האפשרויות העומדות בפניו? בשל כך, אחת הדרישות העיקריות המאפשרת אוטונומיה אמיתית לחולה היא הסכמה מודעת. החולה חייב לקבל מספיק מידע, שיאפשר לו קבלת החלטה רפואית אינטליגנטית ושקולה.

ההבנה המערבית המקובלת של "הסכמה מודעת", מתבססת על זכות הפרט להחליט אלו פעולות יתבצעו או לא יתבצעו בגופו. יש מי שיטען (ולא בצדק) שזכות זו אינה תואמת את היהדות, הנוטה לגישה פטרנליסטית כלפי מאמצי בני אדם, כולל מקצוע הרפואה.

התורה מלמדת, כי האדם נברא בצלם אלוקים ועל כן גוף האדם שייך לבוראו. מכיוון שגוף האדם הנו פיקדון ולאדם עצמו אין בעלות על גופו, תפקידו מסתכם בשמירה על הפיקדון. על פי גישה זו, נראה כי חובה עליו לקבל טיפול רפואי. לכאורה, דבר זה מונע כל אפשרות של קיום משמעותי למושג "הסכמה מודעת" ומשתמע מכך, שרופאים יהודיים מנועים מוסרית, מכל סוג של טיפול שהם אינם מאמינים בו כבחירה אופטימלית.

אך קו חשיבה זה אינו מתאר במדויק את עמדת היהדות. בו בזמן שהגישה התורנית שונה מזו של החברה המערבית, היהדות אכן מחייבת סוג של "הסכמה מודעת" החמור בכמה היבטים, מהמקבילה המערבית.

חובת השמירה

נקודת המפתח המבדילה בין הגישה המערבית והיהודית ל"הסכמה מודעת", היא ההבדל בין זכויות לחובות. הדגש המערבי על אוטונומיה, מוביל למסקנה הבלתי נמנעת, שלחולה יש זכות לסרב לכל מידע רפואי. על פי היהדות לעומת זאת, חובה על האדם לקבל את כל המידע הרלוונטי וכן לתת הסכמה לטיפול המתאים. הדרישות האלה הופכות את המושג של "הסכמה מודעת" מזכות לחובה. כל אחד חייב לשמור על גופו באופן פעיל ולקבל החלטות רפואיות בצורה אחראית.

החובה האישית של החולה היהודי ל"הסכמה מודעת", דומה למקרה של מנהל כספים שמופקד בידו כסף של לקוח. במקרה שלנו, הלקוח הוא אלוקים והכספים הם גוף האדם. כפי שמנהל הכספים חייב לחקור כל אופציה סבירה להשקעה, לפני שהוא משקיע, כך גם החולה חייב לחקור כל אופציה רפואית לפני ההחלטה. לאחר איסוף כל המידע הדרוש, מנהל הכספים חייב להחליט איפה להשקיע את הכסף של לקוחו, הרי זה תפקידו. רק אם יחליט כי כל האופציות להשקעה אינן מתאימות, על פי שיקול דעתו, אזי מותר לו להשאיר את כל הכסף במצב מזומן ולא להשקיעו.

כמו כן, בתור שומרים על גופנו, תפקידנו להכיר כל אופציה רפואית סבירה, כולל אי נקיטת פעולה, לפני שמקבלים החלטה. אך, לאחר ששוקלים את כל האפשרויות הסבירות, התורה מחייבת אותנו לבחור באופציה הנבונה, כלומר באופציה ששומר אחראי היה בוחר.

מידת האוטונומיה שמעניקה היהדות במקרה מסוים, קשורה ישירות למידת הוודאות הקיימת בין הרופאים, לגבי אבחון וטיפול במחלה מסוימת. אילו תחום הרפואה היה שחור-לבן, ולכל בעיה היה פתרון ברור ומוסכם על כל הרופאים, אזי לפרט לא היה משקל בבחירת דרך הטיפול. על כורחו, כל החקירות של החולה היו מובילות לאותה אופציית טיפולים, ולא היה מנוס מלקבל את עצת הרופא שלו.

במציאות, רוב ההחלטות הרפואיות מורכבות ממספר שיקולים, כולל היבטים חברתיים ונפשיים, אשר דורשים גם הם הערכה וייעוץ. רק לבעיות הפשוטות ביותר ישנו פתרון חד וחלק. ישנן החלטות כה ברורות ומתבקשות, שלמעשה אין לפרט בחירה. מי שמאובחן כחולה "מנינג'ייטיס בקטיריאלי", זקוק לאנטיביוטיקה. סירוב לקבל את התרופה פירושו, מוות כמעט וודאי. הסיכון בלקיחת התרופה קטן מאוד (תגובה אלרגית הניתנת לטיפול בדרך כלל). לפיכך, על השומר האחראי חובה לקבל את האנטיביוטיקה, ובמקרה שיסרב, ההלכה מאפשרת לנו לכפות עליו להסכים "מרצונו" לטיפול.

"הסכמה" שבכפייה

אבל איזה תוקף יהיה להסכמה שבכפייה? דבר זה דומה למערכת המסים ה"וולנטרית" של ארה"ב, המאלצת כל אחד לקיים חובתו "בהתנדבות" ולשלם מסים.

הלכה למעשה אנו רק מאלצים אותו לבצע את תפקידו כ"שומר האחראי". רעיון זה מקובל לחלוטין על החברה המערבית. הרעיון, שהחלטות מסוימות כל כך מתבקשות, מביאות לכך שהחברה יכולה להתערב ולכפות על החולה דרך פעולה מסוימת. דבר המוכר ומקובל בתחום בריאות הנפש ובחוק המערבי – במקרה שהאדם נחשב כמסכן את עצמו או את זולתו, ניתן להעבירו בעל כורחו לבית חולים לבריאות הנפש. בדומה, אדם המסרב לקבל טיפול אנטיביוטי ל"מנינגי'טס בקטיריאלי" ללא סיבה הגיונית, מהווה איום כלפי עצמו, כי אינו מתפקד באחריות לשמירה על גופו מפני מחלה קטלנית.

ומה לגבי חולה העומד לפני ניתוח מסוכן? הרבה היבטים יש לחקור ולברר לפני קבלת החלטה שקולה. מה הם הסיכונים האפשריים? לכמה זמן ניתן לדחות ניתוח בלי להסתכן? מהי התוצאה הצפויה? האם קיימות אופציות סבירות נוספות? אספקת תשובות לשאלות אלה מהווה את החלק ה"מודע" של "הסכמה מודעת" יהודית. אך, לאחר איסוף כל המידע ועיבודו, החולה חייב להחליט על פי העובדות שהוצגו לו.

אמון הדדי

הרב משה פיינשטיין, פוסק הלכה בדור הקודם, כתב תשובה המרחיבה את הבנתנו בעניין. הוא קיבל במפורש את חשיבותה של תרומת החולה בקבלת החלטות רפואיות. רק במקרים שהטיפול ברור וללא ספקות, מציע הרב כפייה (כמובן לא כפייה פיזית). אבל במקרים שהחולה מסרב לטיפול, מבחין הרב בין החולה שמפחד מכאבים, שיתלוו לטיפול מועיל, לבין החולה שאינו סומך על שיפוטו של הרופא שלו (אגרות משה, חושן משפט ב: עג,ה).

ראוי לשכנע את הסוג הראשון של החולה, שמכיר בנחיצות הטיפול אך חושש מכאבים, לקיים את חובתו ולקבל את הטיפול המתאים. בשביל הסוג השני של החולה, שאינו סומך על הייעוץ הרפואי שקיבל, צריך למצוא רופא שהחולה מוכן לסמוך עליו, כדי לקבל את הסכמתו. הסיבה לכך נעוצה בעובדה, שתפקוד החולה כשומר על גופו, תלויה במידת האמון שלו, בכך שהמידע שקיבל הוא אמין ומדויק. ההבחנה הזאת אכן מראה, כי האדם חייב לקבל את הטיפול הסביר, אך יכול לסרב לקבל טיפול, כל עוד שלא השתכנע, כי הטיפול המוצע הוא אכן הנכון.

מכאן ניתן לראות, כי הרופא מהווה חלק מתהליך ההסכמה ביהדות. הרופא נדרש לספק את כל מגוון האפשרויות, כיוון שהחולה, הוא זה שבסופו של דבר צריך להחליט על דרך הפעולה הראויה. כמובן, שעל הרופא להסביר איך הוא מעריך את האופציות השונות העומדות בפני החולה, אך מי שמופקדת בידו ההחלטה בסופו של דבר, הוא החולה ולא הרופא.

היהדות מציבה את אותן הגבלות על "הסכמה מודעת", כפי שהיא מציבה בכל תחומי החיים. היהדות דורשת יושר אינטלקטואלי כששוקלים את כל האופציות בחיים. האדם מחויב לשקול בכנות את כל האפשרויות ולקבל החלטה על פי השכל הישר, מודעות עצמית ותפישת התורה. העקרונות האלה, לא רק שאינם מוציאים את היהדות אל מחוץ לגישה המודרנית ליחסי רופא-חולה, אלא שהם משמשים דוגמא ומופת, לכל מי שחפץ בגישה רציונלית ושקולה, לתחום המורכב של קבלת החלטות ברפואה.