במסגרת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה, קיבלה השופטת הניה הניג את תביעתו של רואה חשבון, בעל משרד עצמאי, שבעקבות אירוע מוחי נבצר ממנו להמשיך את עסקו כבעבר. במסגרת ניהול תביעה כנגד חברת הביטוח "מגדל", שסירבה להמשיך את תשלומי הביטוח, נקבע כי על על "מגדל" להמשיך ולשלם את תשלומי הביטוח עד סיומה של הפוליסה.
התובע יליד 1962, בעל משרד עצמאי לראיית חשבון, בוטח אצל חברת הביטוח "מגדל" בפוליסות ביטוח חיים עם הרחבות לאובדן כושר עבודה מוחלט ולאובדן כושר עבודה חלקי. בספטמבר 2007 לקה התובע באירוע מוחי. במשך כמעט שנה טופל במסגרת אשפוז, בהמשך שוחרר לשיקום, ובפברואר 2008 החל להגיע למשרד ובהמשך שב לעבוד. וועדות רפואיות של המל"ל קבעו לתובע תחילה נכות זמנית מלאה ומספטמבר 2008 נכות צמיתה בשיעור 91.4%.
מגדל הכירה בהתחלה באובדן כושר עבודה מוחלט ושילמה לתובע תגמולים מלאים כולל שחרור מפרמיות עד סוף שנת 2010. בהמשך, הכירה באובדן כושר בשיעור 50% עד אמצע שנת 2011, שילמה תגמולים חלקיים ושבה לחייבו בפרמיות יחסיות. במכתבה מאוגוסט 2011 נימקה מגדל שהיא נסמכת על תיעוד רפואי נוסף ממנו התברר שהתובע חזר לעבודה חלקית ועל חוות דעת מומחה תעסוקתי. מגדל המשיכה לשלם לתובע תגמולים חלקיים עד ליום פברואר 2012 ואז חדלה לחלוטין מלשלם.
משכך הגיש התובע את תביעת אובדן כושר העבודה לבית משפט השלום בתל אביב כנגד מגדל. לטענתו איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט ולצמיתות. בהתאם דרש לחייב את מגדל בתשלום הפרשים מתחילת שנת 2011 ועד ליום הגשת התביעה ולהמשיך בכך גם בעתיד. לתביעה צירף התובע חוות דעת תעסוקתית התומכת בטענותיו.
מגדל טענה שהתובע יכול לעסוק בעיסוק דומה אחר
מגדל התגוננה וטענה שהתובע לא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט או חלקי ולא נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר. לטענתה חלה הטבה במצבו והיא שילמה לו תגמולים חלקיים לפנים משורת הדין. בחוות דעת תעסוקתית קבע מומחה מטעמה שהתובע מצוי באובדן כושר עבודה בשיעור 50% לעיסוקו, בשלב זה עד לתאריך סוף שנת 2012 ושיזדקק לעזרה בכתיבה ובהקלדה. בהתאם מגדל חידשה את התשלומים והמשיכה לשלם עד לסוף השנה, אך בהמשך הגישה מגדל חוות דעת תעסוקתית נוספת של מומחה אחר שקבע שהתובע לא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט או חלקי. במקביל התובע הגיש חוות דעת מומחה מטעמו שקבעה כי התובע מצוי באבדן כושר עבודה מלא.
נוכח פערים בין חוות הדעת שקיבלו הצדדים מונה מומחה תעסוקתי מטעם בית המשפט. המומחה שבדק את התובע קבע שהתובע לא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט, אלא שאיבד אותו באופן חלקי ושהוא מסוגל לעבוד כרואה חשבון ובעל משרד לראיית חשבון בהיקף של חצי משרה. עוד קבע שתקופת אובדן הכושר המוחלט הסתיימה בסוף שנת 2008. בהסתמך על הקביעה זו טענה "מגדל" לקיזוז הפרשי תגמולים ששילמה לתובע עבור אובדן כושר מוחלט במשך שנתיים.
חברת הביטוח לא יכולה לחזור בה מאישור מתן תגמולים למבוטח
בנוגע לטענת הקיזוז קבעה השופטת הניג כי המומחה חרג בקביעותיו מכתב המינוי שכן, לא הייתה מחלוקת שהתובע היה באובדן כושר מלא עד סוף שנת 2010. אך גם בהנחה שלא חרג, וגם בהנחה שקביעותיו ברות משקל, אין בהן להקים למגדל עילת קיזוז. מגדל הכירה באובדן כושר מוחלט לאחר בירור חבותה והעבירה אל התובע תגמולים. היא אינה טוענת שפעולתה נבעה מפגמים ברצון או שהתובע זכה בעושר שלא כדין. מדובר לכל היותר ברצונה לחזור בה בשל הערכת מומחה שונה בדיעבד ובכך אין לייצר עילה. "בהיעדר טענה על גילוי מאוחר, על שינוי נסיבות, על הרחבת כיסוי ביטוחי או על אחריות התובע, מנועה מגדל מהעלאת נימוקי דחייה חדשים שלא הובאו במכתב הדחייה" סיכמה השופטת בפסק הדין ובכך הכריע בעניין שאלת הקיזוז.
מכאן פנתה השופטת לדון בנושא היקף אבדן כושר העבודה. לפי הפוליסה במקרה של אבדן כושר עבודה קמה זכאות המבוטח לתגמולים בהתקיים שני תנאים מצטברים: התנאי הראשון - נשלל ממנו הכושר להמשיך לעבוד במקצוע בו עבד או לעסוק בעיסוק בו עסק לפני התאונה או המחלה והתנאי השני - נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו להכשרתו. מכאן פנתה השופטת לבחון את מצבו של התובע. עולה כי תפקידיו של התובע לפני האירוע כללו הכנת דו"חות והצגת מאזנים בפני לקוחות ורשויות, פגישות, השתתפות באספות וישיבות אצל רשויות המס.
מעבודה של 12 שעות ביום לשעתיים
עוד עולה כי התובע הצהיר, והצהרתו לא נסתרה, שלפני האירוע נהג לעבוד בין 10 ל–12 שעות ביום. התובע העיד שלאחר האירוע הוא מגיע למשרד למשך 5 עד 6 שעות ביום, למעט יום אחד בשבוע ועוסק במשימותיו. אלא שתפקודו מוגבל לשעה עד שעתיים במצטבר ובשאר הזמן הוא נח בחדרו ופגישותיו התקצרו והוקדמו לשעות הבוקר ותדירותן פחתה. הוא ממעט לקיים פגישות מחוץ למשרד. הוא מכין דו"חות אישיים, אך בשל מגבלותיו הוא תלוי בעזרת אחרים והוא מתקשה במשימות אותן לא ניתן לאצול לאחרים, ובנוסף הוא סובל מקשיי ריכוז וקשיים בישיבה. בהמשך עיסוקו הצטמצם לפיקוח על ענייני הבנק ולהוצאה, לעיתים, של חשבונות חיוב ללקוחות.
בהקשר זה המומחה מטעם בית המשפט, בהתחשב במכלול הנתונים, קבע שהתובע מסוגל להמשיך בעבודתו כרואה חשבון וכבעלים של משרד לראיית חשבון בהיקף של חצי משרה. ולאור ההלכה הידועה כי בית המשפט יתערב בקביעות המומחה מטעמו רק במקרים חריגים באופן שאינו מצדיק בנסיבות אלו התערבות, קבעה השופטת כי אין סיבה להתערב בהן.
מכאן פנתה לבחון האם התובע עומד בתנאי השני לפיו אינו יכול לעסוק בתחום סביר אחר. בהקשר זה הסבירה כי על העיסוק האחר להלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח; וכן כי "ככל שסוג התמחותו של המבוטח צר יותר והגיע למיומנות גבוהה יותר, כך יקשה לאתר עבורו עיסוק סביר שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם, ולהפך; די בזיקה בין העיסוקים, כאשר אין הגבלה בביצוע אותן פעולות ולא נדרשת זהות ביניהם" כתבה. בהקשר זה ציינה השופטת משמעות קביעתו של המומחה שהתובע איבד 50% מכושרו לעסוק הן בעיסוקו המבוטח - ראיית חשבון והן בניהול המשרד.
השופטת מצאה שאמנם לאחר האירוע לא חל שינוי בהכנסות המשרד או במספר לקוחותיו ואולם עניין זה לדעתה לא גורע מהפגיעה הממשית ביכולתו של התובע לעסוק בראיית חשבון ובניהול המשרד. לגישתה, העובדה שהמשרד מתפקד ומתאפשר לו למשוך מהרווחים, מבוססת במידה רבה על עמלם של אחרים. עיסוקיו של התובע כיום רחוקים מכל בחינה מלהיות שווי ערך לעיסוקיו הקודמים ואין מקום להשוות בין מצבו למצבם של המבוטחים.
לפיכך קבעה השופטת כי לא ניתן לראות בעבודתו כיום "עיסוק סביר אחר". בכך למעשה סיכמה כי התובע הוכיח את התקיימותם של שני התנאים. נשלל ממנו באופן חלקי כושרו לעבוד במקצוע בו עבד ולעסוק בעיסוק בו עסק ונבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו וכתוצאה מכך נגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 50%.
מגדל תשלם גם על העתיד
בהתאם לפוליסה, גובה הפיצוי החודשי יעמוד על אחוז ושליש מהפיצוי החודשי לכל אחוז אובדן כושר עבודה בגין ההפרש בין שיעור האובדן שנקבע לבין 25%. מכאן שהפיצוי עבור אובדן כושר בשיעור 50% הינו 33%. בנוסף, נקבע כי המבטחת תמשיך ותשלם תגמולים בעתיד וכי קביעה זו נעשית רק במקרים חריגים ביותר וכאשר ברור שמצב המבוטח צמית. "כעולה מחוות דעתו של המומחה מטעם ביהמ"ש ובהיעדר אפשרות תיאורטית אחרת, זהו למרבה הצער מצבו של התובע" נכתב. לפיכך מצאה השופטת להיעתר לבקשה ולהורות למגדל להמשיך ולשלם לו תגמולים בגין אובדן כושר חלקי בשיעור 50% ולשחררו מתשלום פרמיות יחסיות עד תום התקופה הקובעת בפוליסות.
לסיכום, קבעה השופטת כי התובע זכאי לתשלום תגמולים חלקיים ששילמה מגדל מיום הגשת התביעה ועד ליום 31/12/12. בנוסף, מגדל תשלם לתובע תגמולים עבור אובדן כושר עבודה בשיעור 50% וכן פרמיות יחסיות בהן חויב מיום 1/1/13 ועד מועד מתן פסק הדין. בסך כולל של 201,327 ₪ (בניכוי מס הכנסה) בנוסף לתגמולי העתיד. כמו כן הטילה השופטת על מגדל הוצאות משפט בסך 16,827 ש"ח בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 58,888 ש"ח.
תא (ת"א) 5998-12-11 פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ
