על הועדה הרפואית וסמכות בית הדין בהליכי ערעור

עו"ד יובל סמרה

הכותב מתמחה בייצוג נפגעים וחולים בתביעות המוגשות למוסד לביטוח לאומי בגין תאונות עבודה, נכות כללית, ניידות, שירותים מיוחדים ועוד, בתביעות לפטור ממס הכנסה, תביעות לקצין תגמולים וחברות ביטוח.  

ועדה רפואית לנפגעי עבודה
לאחר שהוכרה תביעתו של הנפגע כפגיעה בעבודה, יהא הנפגע רשאי להגיש לפקיד התביעות תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות. לאחר בירור התביעה מועבר תיקו של הנפגע ע"י פקיד התביעות למחלקת ועדות רפואיות לשם שיבוץ לדיון בפני הועדה הרפואית. משנקבע התיק לדיון תומצא לנפגע הזמנה לדיון בה יפורט מקום התכנסות הועדה הרפואית, מועד הדיון ושעת הדיון.

מהי ועדה רפואית

תפקידה של הועדה הרפואית הוא למעשה לקבוע, מהם הליקויים הרפואיים מהם סובל הנפגע, מידת חומרתם, דרגת הנכות הרפואית שנותרה בגינם והאם הנכות נגרמה כתוצאה מהפגיעה בעבודה. ועדה רפואית מורכבת מרופא אחד או שניים המומחים בתחומי רפואה שונים, כאשר הרכב הועדה הרפואית ייקבע ע"י רופא המוסד לביטוח לאומי על פי סוג המומחיות הרפואית הדרושה לסוג הפגיעה של הנפגע. מלבד חברי הועדה הרפואית יהיה נוכח בדיון מזכיר הועדה שהינו למעשה, נציג המוסד לביטוח לאומי, אשר תפקידו, בין היתר, להעביר לעיון הועדה הרפואית את תיקו של הנפגע, להסביר לו את זכויותיו, לרשום את החלטת הועדה הרפואית ולנהל פרוטוקול דיון כדין.

במסגרת הדיון רשאית הועדה הרפואית לשאול את הנפגע שאלות לגבי פגימותיו ומצבו הרפואי והתפקודי ובמידת הצורך להעמידו לבדיקה רפואית. במידה והועדה הרפואית סבורה כי אין להסתפק בבדיקה הרפואית היא רשאית לדרוש מסמכים רפואיים נוספים או להפנות את הנפגע לקופת חולים או לבית חולים לצורך ביצוע בדיקות רפואיות, כגון; בדיקת CT , בדיקת EMG , בדיקת שמיעה וכדומה. במידה ולנפגע מספר ליקויים רפואיים הנובעים מהפגיעה בעבודה הוא יידרש, במידת הצורך, לקבל חוות דעת רפואית מפי יועצים רפואיים אליהם יופנה ע"י הועדה הרפואית. עם קבלת מלוא המסמכים הרפואיים והחלטות היועצים השונים שנדרשו, יוחזר תיקו של הנפגע לדיון בפני הועדה הרפואית לשם מתן החלטה מסכמת.

בתום הדיון בעניינו של הנפגע תסכם הועדה הרפואית את ממצאיה הרפואיים ותיקבע החלטתה בהתאם לכלל המסמכים הרפואיים שהונחו בפניה, ממצאי בדיקותיה ותלונות הנפגע. החלטת הועדה תירשם ע"י המזכיר בפרוטוקול הדיון במסגרתה הועדה תיקבע את אחוזי הנכות הרפואיים, אשר לדעתה נותרו לנפגע בקשר לכלל פגימותיו, והאם מדובר בנכות לתקופה זמנית או קבועה.

אם החליטה הועדה הרפואית שמצבו של הנפגע אינו קבוע, היא תיקבע לו דרגת נכות לתקופה זמנית לכל היותר עד שנה. בתקופה זו תשולם לנפגע קצבה בשיעור דרגת הנכות הזמנית והוא יוזמן בתום התקופה לדיון נוסף בפני הועדה הרפואית לשם בחינת מצבו.

קביעת דרגת נכות

קביעת סוג הנכות ודרגת הנכות תיעשה על פי התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956, המכילה את רשימת סוגי הפגיעות שהוכרו ולצידן שיעורי הנכות. מקום בו לנפגע שני ליקויים או יותר תיקבע דרגת הנכות לפי חישוב משוקלל של אחוזי הנכות. כך למשל, מקום בו זכאי הנפגע לנכות בגין הגבלת תנועות עמוד שדרה בשיעור 10% וכן זכאי לנכות צמיתה בגין קרע במניסקוס בשיעור 10% נוספים, סך הנכות הצמיתה המשוקללת שתיפסק לו היא 19%.

חשוב לזכור, כי על הועדה לדון רק באותם הליקויים הרפואיים שנגרמו כתוצאה מהפגיעה בעבודה. ליקויים אחרים שקיימים לנפגע שאינם קשורים לפגיעה בעבודה וקיים לגבם תיעוד רפואי, יכולים לגרום לכך שהועדה הרפואית תנכה מסך הנכות הכוללת שתיפסק לנפגע את דרגת הנכות הקשורה לאותם ליקויים. כך למשל, מקום בו נפסקה לנפגע נכות צמיתה בשיעור 30% בגין הגבלת תנועה בגב תחתון ונמצא כי בעבר סבל הנפגע מהגבלה קלה השווה לנכות בשיעור 10%. יקבל הנפגע נכות בשיעור 20% בלבד.

קצבה חודשית ומענק חד פעמי

מקום בו קבעה הועדה הרפואית לנפגע נכות צמיתה בשיעור 9% עד 19% הוא יהיה זכאי לתשלום מענק חד פעמי. אם הועדה הרפואית מצאה לקבוע לנפגע נכות צמיתה בשיעור של 20% ומעלה הוא יהיה זכאי לקצבה חודשית. במידה ומצבו הרפואי של הנפגע יכול להישתנות בעתיד, תיפסק לנפגע נכות לתקופה זמנית, אשר במהלכה הוא יהיה זכאי לקצבה חודשית שתחושב מגובה שיעור נכותו הזמנית. בתום התקופה הזמנית יוזמן הנפגע לדיון נוסף לפני הועדה הרפואית לבדיקת מצבו.

הגדלת הנכות הרפואית

משנקבעה לנפגע דרגת נכות רפואית צמיתה על הועדה הרפואית לבדוק את השפעותיה של הנכות על הכנסותיו ויכולתו לשוב לעבודה בה עסק לפני הפגיעה בעבודה. במקרים בהם הוכח לפני הועדה הרפואית כי הנפגע פוטר מעבודתו בשל פגימותיו ואין לא כל הכנסה, או עבר לעבוד בעבודה קלה יותר בגינן, או הכנסותיו נפגעו בשיעור גבוה, תהא הועדה הרפואית רשאית להגדיל את דרגת הנכות הרפואית שנפסקה לנפגע עד מחצית.

הגשת ערר וערעור

על החלטות הועדה הרפואית, רשאי הנפגע לערור בפני ועדה רפואית לעררים, שיכולה לאשר את ההחלטה, לשנותה או לתקנה. החלטת הועדה הרפואית לעררים היא סופית, עליה ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה. בית הדין אינו משמש כועדה רפואית ואין הוא מוסמך לדון בשאלה רפואית. לכן, לניסוח הערעור קיימת חשיבות מירבית אשר יכולה להשפיעה על הקביעות המשפטיות בעניינו של הנפגע.

החלטות בית הדין במסגרת ערעורים על ועדות רפואיות

בהתאם לחוק הביטוח הלאומי והתקנות שהותקנו על פיו, ועדה רפואית היא זו שמוסמכת לקבוע את סוג הפגיעה ממנה לוקה המבוטח/הנפגע ואת דרגת הנכות בגינה. על החלטת הועדה הרפואית רשאי המבוטח/הנפגע לערור בפני ועדה רפואית לעררים, שיכולה לאשר את ההחלטה, לשנותה או לתקנה. אולם, משניתנה החלטת הועדה הרפואית לעררים לא קיימת למבוטח/לנפגע זכות נוספת להגיש ערר לועדה רפואית אחרת. למעשה, במתן החלטתה של הועדה הרפואית לעררים תמו זכויותיו של המבוטח/הנפגע לדיון בתביעתו, למעט הגשת תביעה להחמרת מצב, או לדיון מחדש.

במצב זה, עומדת למבוטח/הנפגע הזכות להגשת ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים לבית הדין האזורי לעבודה שבתחום סמכותו ניתנה ההחלטה. חשוב לזכור, כי בית הדין אינו משמש כועדה רפואית ואין הוא מוסמך לדון בשאלה רפואית. סמכותו של בית הדין מצומצמת לשאלה האם נפלו טעויות משפטיות בהחלטת הועדה הרפואית לעררים, כגון; אי התייחסות למסמכים רפואיים, התעלמות מתלונות או קביעת סעיף נכות שאינו תואם את הפגיעה.    

תפקידו של בית הדין הוא להעמיד החלטת הועדה הרפואית לעררים לביקורת שיפוטית. במידה וטענות המבוטח/הנפגע נמצאו מוצדקות מורה בית הדין על החזרת העניין לדיון נוסף לפני הועדה הרפואית לעררים ומנחה אותה בצורה מפורשת כיצד עליה לפעול. אין לועדה הרפואית אשר בפניה חוזר התיק לדיון נוסף הסמכות לסטות מהנחיות אלה שפורשו בפסק דינו של בית הדין ועל הועדה הרפואית למלא אחריהן ככתובן וכלשונן.

כך גם אינו רשאי המבוטח/הנפגע שעניינו הושב לדיון, להציג מסמכים חדשים ו/או לטעון טענות שלא הובאו בפניה במועד מתן החלטתה הקודמת, אלא אם כן בחרה הועדה לעררים לעשות שימוש במסמכים חדשים הנחוצים למתן החלטתה, שאז קמה למבוטח/לנפגע הזכות לקבלם לידיו ולטעון לגבם. באופן זה, משיג המבוטח/הנפגע זכות נוספת, שלא הייתה לו קודם לכן, לחזור לועדה הרפואית לעררים ולחייבה לדון בעניינו.  

המידע לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. אין באמור במאמר זה משום חוות דעת, יעוץ, המלצה, הנחיה או הצעה לבצע או להימנע מלבצע פעולות כלשהן. הדברים האמורים הינם לידיעה כללית בלבד.