זכותו של נפגע בעבודה להגשת תביעה להחמרת מצב

עו"ד יובל סמרה

הכותב מתמחה בייצוג נפגעים וחולים בתביעות המוגשות למוסד לביטוח לאומי בגין תאונות עבודה, נכות כללית, ניידות, שירותים מיוחדים ועוד, בתביעות לפטור ממס הכנסה, תביעות לקצין תגמולים וחברות ביטוח.

אדם שהוכר כנפגע בעבודה אשר נפסקה לו דרגת נכות צמיתה וחלה החמרה במצבו הבריאותי עומדת לו הזכות לבקש קביעה מחודשת של דרגת נכותו.

בעניין זה קובעת תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות מעבודה), התשט"ז-1956, כדלקמן:

"36. דיון מחדש לפי בקשת הנפגע.

(א) עברו שישה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של הנפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה, ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי... אישר בכתב בתוקף תפקידו זה כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחוייבים.

(ב) בהסכמת רופא מוסמך מותר שהדיון על קביעה מחדש לפי תקנה זו ייערך לפני תום שישה חודשים כאמור.

(ג) הדיון בקביעת דרגת נכותו מחדש של הנפגע ייעשה רק אם ההחמרה או הפגימה החדשה הן תוצאה מהפגיעה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות."

תקנה 36 מקיימת, למעשה, את עיקרון "אי הסופיות" הנוהג בחוק הביטוח הלאומי, לפיו אדם אשר הוכר כנפגע בעבודה ונפסקה לו נכות רפואית צמיתה על ידי הועדה הרפואית או ע"י הועדה הרפואית לעררים רשאי, על פי התנאים הקבועים בתקנה זו, להגיש תביעה לדיון מחדש בעניינו כל אימת שהוא טוען כי מצבו הבריאותי הוחמר.

כמובן שאין די בתלונותיו של הנפגע לבדם בכדי לאפשר קיומה של בחינה מחודשת בדבר מצבו הרפואי ונדרש כי יתקיימו בו התנאים הקבועים בתקנה 36 לצורך כך.

את התביעה להחמרת מצב רשאי הנפגע להגיש לפחות 6 חודשים מהיום בו נקבעה לאחרונה דרגת נכותו על ידי הועדה הרפואית או ע"י הועדה הרפואית לעררים. אולם, רופא המוסד לביטוח לאומי רשאי לאשר את תביעתו של הנפגע אף בטרם חלפו 6 חודשים.
לתביעתו נדרש הנפגע לצרף אישור מעודכן מטעם רופא, אשר תכליתו משמש כ "אשרת כניסה" לנפגע בכדי שיוכל לעמוד בפני הועדה הרפואית לבחינת מצבו החדש. תנאי זה הוא מחייב ובלעדיו תידחה תביעתו של הנפגע.

יודגש, כי אישור ההחמרה מטעם הרופא יכול שיינתן גם אם טרם חלפו 6 חודשים מהמועד בו נקבעה דרגת נכותו של הנפגע האחרונה. אולם, העובדה כי אושרה תביעתו של הנפגע לפני שחלפו 6 חודשים אינה משפיעה על מועד תחולת הנכות החדשה שתיקבע. מקום בו סבורה הועדה הרפואית כי יש מקום לפסוק לנכה נכות חדשה עליה לקבוע את תחילתה מתום 6 חודשים ממועד הקביעה האחרונה.

חשוב לזכור, כי עצם צירופו של אישור עדכני מטעמו של הרופא לתביעת הנפגע אין בה די. אומנם, קיימת החובה לצרף אישור זה כתנאי להגשת התביעה, אך הוא אינו מחייב את הועדה הרפואית בהיותה הסמכות הבלעדית לקבוע, על פי ממצאיה היא, אם קיימת החמרה בפגיעה של הנפגע לעומת הממצאים הקודמים שנפסקו בעניינו ועליה לקבוע גם, אם ההחמרה היא תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות. בהתאם להוראת תקנה 36 (א) תביעה ל "החמרת מצב" יכולה להתייחס לשני מקרים שונים, כאשר הדיון המתנהל במסגרת התביעה שונה ממקרה אחד למשנהו.

סוג אחד של תביעות הוא כאשר הנפגע טוען כי הפגיעה שהוכרה קודם לכן "הוחמרה" כיום מסיבות פנימיות גופניות ללא קשר לאירוע או גורם חיצוני. כך למשל, נזק שאירע במניסקוס שהוכר כפגיעה בעבודה ולאחר כך הוחמר והנפגע החל לסבול מתופעה של נעילת ברך. במקרה כזה, לא נדרש לדון בשאלה אם קיים אירוע שהוא "תאונת עבודה" ועניינו של הנפגע יופנה לוועדה הרפואית על פי תקנה 36 המוסמכת לקבוע באיזו מידה הנכות החדשה נובעת מהאירוע שכבר הוכר כתאונת עבודה.

בשונה מכך, יכול הנפגע להגיש תביעתו ל "החמרת מצב" בקשר ל "פגימה חדשה" הנובעת לטענתו מהפגיעה הקודמת שהוכרה, שאז תתעורר שוב השאלה בדבר קיומו של הקשר הסיבתי – משפטי בין "הפגימה החדשה" לה טוען הנפגע לבין הפגיעה הקודמת שכבר הוכרה. במקרה כזה , עניינו של הנפגע ייבחן על ידי פקיד התביעות לו נתונה הסמכות ההכרעה, ורק לאחר שיוכר הקשר הסיבתי בין השניים יועבר עניינו לדיון בפני הועדה הרפואית.

כך או כך, חשוב כי האישור הרפואי הניתן ע"י הרופא והמצורף לתביעה לדיון מחדש יתייחס עניינית לשאלת "החמרת המצב" – זאת כאשר מדובר בהחמרה של פגיעה קודמת שכבר הוכרה. אולם, מקום בו נטען לקיומה של "פגימה חדשה" , על האישור להתייחס לקיומו של הקשר הסיבתי הקיים לדעת הרופא בין "הפגימה החדשה" הנטענת לבין הפגיעה הקודמת שהוכרה.

משהועבר עניינו של הנפגע לדיון בפני הועדה הרפואית יוזמן הנפגע דיון בפניה ובמידה והיא סבורה כי קיים קשר סיבתי בין ההחמרה והפגיעה בעבודה עליה לדון בקביעת דרגת נכותו מחדש של הנפגע.

בואו לשאול את עו"ד סמרה ועוד עורכי דין נוספים שאלות בנושאי חוק ומשפט בפורום המומחים החדש שלנו - למעבר לפורום לחצו כאן!

* תזכורת לתשובות תתקבל בדוא"ל. השירות הוא ללא תשלום.

המידע לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי. אין באמור במאמר זה משום חוות דעת, יעוץ, המלצה, הנחיה או הצעה לבצע או להימנע מלבצע פעולות כלשהן. הדברים האמורים הינם לידיעה כללית בלבד