טיפול בתלישת שיער - טריכוטילומניה

ד"ר יגאל גליקסמן

מטפל ומדריך מומחה לפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית
מוסמך לטיפול זוגי, משפחתי וגישור

מאז שנת 1963 אני מטפל בהפרעות נוירוביולוגיות שונות ביניהן גם בטריכוטילומניה בחו"ל ובארץ. אני יכול לומר בכנות כי אחת האינדיקציות הטיפוליות שגרמה לי כפסיכותרפיסט לחפש דרכים יצירתיות בתהליך הטיפולי היא הטריכוטילומניה (טט"מ). היו פעמים שהטיפול בהפרעה היה מעין מסע מרתק, מלא מסתורין. מבחינה קלינית ראיתי בטיפול בהפרעה זו אתגר גדול ומשמעותי ביותר. לעיתים מצאתי עצמי חושב ומהרהר על הסיבות הגורמות לאנשים בגילאים שונים מתחומים שונים למרוט את שערותיהם. בחלקם עשו זאת מבלי לשים לב ולייחס לכך תשומת לב והיו כאלה שמצאו בפעולה זו פורקן עם היבט מרגיע ולא מכאיב. מדובר באנשים שבחלקם הגדול תפקדו בצורה אפקטיבית למדיי בבית, בחברה ובעבודה, ובכל זאת הם עשו זאת לעצמם. בתחילה התייחסו אנשי המקצוע לטט"מ כאל סוג של הרס עצמי קומפולסיבי, חלק מהמאמרים המוקדמים בנושא ראו בפעולת המריטה תוצאה של תהליך לא מודע של קונפליקטים מיניים, אחרים ראו בזאת מעין ביטוי של כעס, תסכול ושנאה עצמית. לעניות דעתי מכל ההפרעות השייכות למשפחה האובססיבית/קומפולסיבית. במשך שנים רבות נחשבה הפרעת הטריכוטילומניה כאחת ההפרעות המורכבות, המתסכלות והקשות לטיפול. 

מה שברור כיום יותר מתמיד הוא כי להפרעת הטט"מ ישנם שני היבטים:

1. ביולוגית - נטיה גנטית היוצרת שיבוש בחומרים מסוימים במוח כמו דופמין וסרוטונין.

2. התנהגותית - מדובר בהפרעה הנובעת מפעילות לא מאוזנת של המנגנון האמור לאזן ולווסת רמות של תגובות לגירויים בתוך מערכת העצבים המרכזית. אנשים מורטים שערות במצבי גרוי-יתר של אי שקט , מתח ,לחצים והתרגשות או במצבים של העדר גירויים כגון שעמום וחוסר פעילות. העובדה כי תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הSSRI (לדוגמא פרוזאק) וכד', גרמו במקרים רבים להקלה משמעותית בדחף למרוט וגם לשלוט בו. אך לצערי לתרופות אלה לעיתים יש תופעות לוואי לא נעימות שאינן מקלות על תהליך ההתמודדות עם הדחף למרוט. מניסיוני הקליני אני משוכנע ומאמין כי טיפול אפקטיבי בהפרעת הטט"מ צריך להיות מבוסס על שילוב של טיפול תרופתי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יכול לגשר בין הפער של מה שהתרופות יכולות, או לא יכולות לעשות, וללמד את המטופל טכניקות להתמודדות טובה יותר עם הדחף למרוט. ההפרעה מגיבה הכי טוב לגישה שמשלבת מספר מגוון של שיטות המותאמות באופן אישי למטופל. יש הרבה אירוניה בעובדה שטט"מ יכולה לגרום בו זמנית לסיפוק צרכים ביולוגיים מחד ושל הרס ונזק עצמי מאידך. גישות טיפוליות שהוכחו כאפקטיביות הן - 1. HRT - אימון להפיכה ושינוי הרגלים. 2. שליטה על גירויים. במאמר זה אתרכז בשיטת HRT.

שיטת ה HRT מבוססת על 4 שלבים המחייבים לימוד ותרגול נפרד של כל אחד מהם ולאחר מכן לבצע אינטגרציה של כל 4 השלבים לרצף אחד:

1. אימון לפיתוח רגישות ומודעות לאפיזודות המריטה – התלישה תוך כדי רישום ותיעוד מובנה.  2. למידה ואימון של טכניקות הרפיה שונות, ( כולל היפנוזה או היפנוזה עצמית) במגמה להרגיע את מערכת העצבים המרכזית ומיקוד תשומת הלב במתרחש בגוף. בתהליך זה, שילוב שיטת הביופידבק יכול להעלות את רמת האפקטיביות הטיפולית מאחר והמטופל יכול לראות את הקשר ורמת המתאם בין מחשבותיו, תחושותיו ורגשותיו לבין הנתונים האובייקטיביים המוצגים באמצעות המכשור על צג המחשב.  3. למידה ואימון של טכניקות נשימה סרעפתית על מנת להגביר את תחושת ההרפיה והמיקוד הפנימי למתרחש בגוף.  4. לימוד ואימון של טכניקות כיווץ והרפיה של שרירים. כאן נעשה שימוש במכשור כדי למדוד את רמת המתח החשמלי שבשרירים. הרעיון הוא לשלב את השימוש במכשור ביופידבק בכל אחד מהשלבים. שיטת ה HRT היא ייחודית וזאת משום שהיא מאד אישית ודיסקרטית, וניתנת לתרגול ברוב מצבי החיים מבלי למשוך תשומת לב מהסביבה. מעבר לכך ניתן להתייחס לשיטה כבולמת הרגלים.

 השלב הראשון: המיקוד הוא על לימוד טכניקות שונות לצורך פיתוח מודעות ורגישות אישית להרגל המריטה. ישנם מורטי שיער המדווחים על דחף או מתח קודם למריטה ויש המדווחים כי המריטה מתרחשת בצורה ספונטנית ולא מודעת כשהם מרוכזים בפעילויות כגון: צפייה בטלוויזה, משחקי מחשב, שיחה בטלפון, קריאה, נהיגה במכונית וכד'. רובם המכריע של מורטי השיער אינם מודעים לפעילות בה היו מעורבים בעת המריטה עד שה"קריזה" של מריטת חופן שערות הסתיים. אלה שאינם מודעים לכך נוטים לשכוח בצורה מהירה את אותם אירועי מריטה הלא נעימים. לגרום לסובלי הטט"מ למקד תשומת ליבם לאקט של המריטה עצמו אינו דבר פשוט. קל יותר לפתח יכולת שליטה על הרגל כשקיימת מודעות לגורמים ולמצבים המקיפים אותו כטבעת. כפי שציינתי קודם לכן, על פי עקרונות הגישה הקוגניטיבית התנהגותית. לצורך פיתוח יכולת לניטור עצמי יש להנחות את המטופל בהתאם, תוך מתן דגש על לקיחת אחריות על הטיפול; לפתח כלי - טבלה לצורך תיעוד, רישום וניהול (מעיין יומן מעקב יומי של נתונים בצורה מובנית וברורה בין טיפול אחד לשני) לגבי תהליך המריטה. הטבלה אמורה לשקף בצורה של גרף את שהתרחש במהלך כל יום במשך השבוע. נתונים כגון: באילו מצבים התרחשה המריטה? כמה זמן? עד כמה חזק היה הדחף למרוט מ1-10? וכד'.

המעניין הוא כי אפילו מטופלי טט"מ עם רמת מודעות גבוהה לתהליך המריטה הופתעו מאד לראות את תוצאות התיעוד היומי של הרגל המריטה שלהם. תרגול כזה הנעשה בצורה עקבית מניב תוצאות מרשימות בזמן קצר. המטופל מקבל מידע משמעותי לגבי הרגלי המריטה שלו והמטפל מקבל מידע העוזר לו להבין ולנתח את פרופיל המטופל בתהליך המריטה ולבצע התערבויות טיפוליות בהתאם.

השלב השני: שלב זה מתחיל בדרך כלל בשבוע השני לאחר שבאמצעות תיעוד ורישום המטופל פיתח לעצמו רמת מודעות למצבים בהם מתרחשת תלישת השיער. באמצעות רישום ותיעוד יומיומיים, כפי שהודרך המטופל לעשות בשלב הראשון, הוא לומד טכניקות של כיווץ והרפיית שרירים בצורה הדרגתית ומובנית. יש לשאוף להגיע למצב של כיווץ דיפרנציאלי (רק שרירים אותם מכווצים אכן פועלים) והרפיה אופטימאלית (כל שאר שרירי הגוף נמצאים במצב של הרפיה). על המטופל לתרגל טכניקה זו לפחות פעם ביום במשך 15-20 דקות. 

השלב השלישי: שבועיים לאחר למידת השלב השני מתחיל השלב השלישי. בשלב זה לומד המטופל טכניקות נשימה סרעפתית לצורך העמקת יכולת ההרפיה. את טכניקות הנשימה ניתן ליישם בכל מקום עם או בלי אנשים נוכחים ובמצבים של ישיבה, שכיבה ועמידה בסיטואציות שונות (עבודה, נהיגה, צפייה בטלוויזיה וכד' ). המטופל והמטפל יכולים גם לעשות שימוש בביופידבק בכדי להתרשם מקצב ואופי הנשימה.

שלב רביעי: בשלב זה לומד המטופל ליישם את שלמד בשלב ב' (טכניקת כיווץ והרפיית שרירים) ורואה את הקשר בין  מצבי הכיווץ וההרפיה לבין תלישת השיער. ניתן להתייחס לשלב זה כמו אל תגובה תחרותית לתלישת השיער. לדוגמה: כיווץ מודרג של האגרופים, או כיפוף והרמה מודרגים של כפות הידיים – בדרך כלל אילו הם האיברים המופעלים בעת תלישת השיער.יש לתרגל טכניקה זו לפחות 3-5 פעמים ביום.

בסיום:  לאחר למידת 4 השלבים יש ליישם את טכניקות  מס' 2,3, ו-4 לתוך מיקשה אחת לצורך התמודדות עם הרגל תלישת השערות, וברגע שישנה התחושה או דחף התלישה, יש לייחס לתרגול עדיפות ראשונה!

1. הרפיה כללית ומיקוד תשומת הלב לתחושות הגוף.

2. תרגול נשימות סרעפתיות לפחות 2-3 דקות.

3. כיווץ והרפיית האגרופים (לחזור 5 פעמים) כיפוף והרמת כפות הידיים לאחור (5 פעמים).

חשוב: במידה והמטופל נמצא בעיצומו של תהליך התלישה, רצוי להפעיל את מנגנון ה HRT על מנת להתערב ולהפריע לתהליך התלישה. 

שימוש בנתוני רשימת התיעוד  של תהליך הHRT  עוזר בצורה משמעותית להבנת הקשר בין גירוי לתגובה, ובכך להגיע למצבים של שליטה רצונית בדחפים. כדי לחוות גירויים, ישנה נטיה של רבים מהסובלים מטט"מ להגיע לאזורים בהם נמצאים קצות העצבים – כמו השיער. משיכת שיער, נשיכת  לחיים וציפורניים, צביטות וכ'ו. גם גירויים תחושתיים:  מגע וליטוף של השיער, משיכה, תלישה ומשחק בשיער. גירויים חזותיים:  צפייה בשיער בעת תלישתו. בדיקת השיער לאחר תלישתו. וכמובן גירויים אוראליים: לעיסת שיער שנתלש ו/או נשיכת השיער שנתלש, בליעת השערות. קיימות לדעתי מספר סיבות לעובדה שהסובלים מהפרעת הטט"מ ימשיכו את תהליך התלישה. ההתנהגויות האלו תמיד זמינות ונגישות. השיער הוא תמיד בהישג יד (לפחות בשלבים הראשונים של ההפרעה). האזור ממנו נתלשות השערות גדוש בקצות עצבים, עובדה המהווה מקור טבעי לגירויים. העיסוק בשיער יכול להיות מאד מגרה ומענג למגע. ההתנהגויות יכולות להתבצע בצורה ספונטנית ללא חשיבה כל שהיא. התלישה מתבצעת כשהאדם נמצא לבדו, ללא משיכת תשומת לב. כפי שציינתי קודם לכן תלישת השיער מתבצעת במצבים של חוסר גירויים ובמצבים של עודף גירויים. כשאדם הסובל מטט"מ נמצא במצב של העדר גירויים, עצם התלישה גורמת לו לגירוי תחושתי מיידי באזור שמלא בקצות עצבים מתחת לעור. הגירוי הוא בעל עוצמה והוא מותנה באזור ממנו נתלשות השערות. הוא יכול להוות עבור חלק מהתולשים גירוי נעים בזמן שאצל אחרים הוא גורם לכאב. במצב של עודף גירויים יכול אקט התלישה להוות מעין ספוג הסופג את אי השקט והגירויים הרבים יוצר מעיין חומה החוסמת אותם ומאפשרת מיקוד ויכולת ריכוז טובים יותר במשימה כזו או אחרת.

לסיכום: הצלחה בטיפול בטט"מ מותנית לעיתים קרובות בשילוב טיפול תרופתי, זאת מאחר ומדובר במרכיבים ביולוגיים, ובמקביל בטיפול  קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב שיטת הביופידבק. יש צורך בטיפול הכולל מגוון של התנהגויות ביולוגיות וכלים קוגניטיביים-התנהגותיים ולא להיצמד לסוג טיפול אחד. תכנית הטיפול חייבת להיות מותאמת אישית לכל מטופל. כשמדובר בגיל ההתבגרות חשוב ביותר לטפל תוך ראייה והתייחסות למערכת בה נמצא האדם הסובל - משפחה, מסגרת חינוכית, ומסגרת חברתית.