print header

הגשתם תביעת סיעוד וחברת הביטוח דחתה אותה? יש מה לעשות עם זה

כ-50% מהתביעות הסיעודיות שמוגשות לחברות הביטוח נדחות מסיבות שונות ולא פעם בשל צעדים ופעולות רווחות ומהמורות שמכשילות את תקינות התביעה מלכתחילה. מהן השיטות שחוזרות על עצמן שוב ושוב ובאילו צעדים אתם תוכלו לנקוט כדי לשפר את הסיכויים לקבל את הכסף שלכם? התשובות כאן בכתבה.
 
האם הייתם מוכנים להמר על העתיד הכלכלי שלכם על אף שנקטתם בצעדי מניעה ונערכתם בהתאם? כל אדם בר-דעת יתנגד לכך, אך גם מבלי להיות מודעים הסיכויים שתקבלו את המגיע לכם ביום בו תהפכו לסיעודיים עומד על 50% – וזאת מכיוון שחברות הביטוח נוקטות במספר צעדים המעכבים את מתן הקצבאות ומונעות מאנשים את המשענת הכלכלית לה הם זקוקים במצבם הסיעודי.

מהן הדרכים שחוזרות על עצמן שוב ושוב ומאפשרות לחברות הביטוח להימנע מתשלום הכספים המגיעים לכם? 

חברות הביטוח נוקטות בחמישה צעדים מרכזיים לצמצום הסיכויים לתשלום תגמולים כספיים עקב מצב סיעודי. צעדים אלו חוזרים שוב ושוב בכל מקרה בו מוגשת תביעה כנגדן ומערימים קשיים רבים – מנהלתיים, פיזיים ורגשיים – על התובע הסיעודי או על מי מקרובי משפחתו. קשיים אלו מתבטאים בתהליך הגשת התביעה שכרוך במנהלות רבות, טענות להפרת הגילוי, כישלון בבדיקה הרפואית מטעם חברת הביטוח, שליחת חוקרים פרטיים ומשיכת זמן. 
 

1. הליכים מנהלתיים להגשת התביעה הסיעודית - הצעד הראשון בהגשת התביעה מלווה בהליך בירוקרטי מעייף ומתיש הכולל איסוף ניירת, מסמכים, אישורים רפואיים ומילוי טפסי התביעה בהלימה לנהלים בירוקרטיים קפדניים. תהליך זה מצריך זמן, מאמצים רבים והיערכות נפשית לכן רבים ממגישי התביעה (שהם הצאצאים של האדם שהגיע למצב סיעודי) קורסים תחת הנטל ולעיתים לא עומדים בכלל הדרישות או לחילופין זונחים את התהליך ומאבדים את הזכויות הכספיות המגיעות להם. 

תביעת ביטוחי סיעודי: שעון חול
2. טענות להפרת הגילוי – במועד מילוי טפסי הביטוח הסיעודי התובע נדרש לספק מידע מקיף אודות מצבו הבריאותי, די בכך שהחסרתם הצהרה מסוימת כדי שתתעורר בעיה. חברות הביטוח מנצלות את המצב ונתלות כביכול בהעלמת המידע כדי לדחות את התביעה גם כאשר אין כל קשר בין קיומה של הבעיה הרפואית לבין תביעת הסיעוד
 
3. כישלון בבדיקה מטעם חברת הביטוח – לשם אישוש מצבו הרפואי של התובע חברת הביטוח שולחת מטעמה רופאים שבודקים אותו ומעריכים את רמת הכשירות שלו. רופאים אלו מקבלים את שכרם מחברת הביטוח והדבר עלול להוות מכשול במתן פרשנויות שונות למצב רפואי נתון. כמו כן לא פעם תובעים שאינם משלימים עם מצבם הסיעודי מתאמצים מעל ומעבר ליכולתם כדי לבצע את כל המשימות הכלולות בבדיקה הרפואית או לחילופין הם עלולים לייפות את המצב במתן תשובות שלא מעידות על מצבם במטרה להימנע מתחושות של בושה וחולשה. בהקשר זה יש לציין שלא פעם רופאים אף "מעודדים" את המטופל להצליח במשימות, וכך הם מוכיחים שהוא מסוגל לתפקד ולכן לא זכאי לתגמול כספי. 
תביעת ביטוחי סיעודי: ידיים מבוגרות אוחזות בכדור קטן
4. שליחת חוקרים פרטיים – כדי להימנע מתשלום כספי הביטוח הסיעודי חברות הביטוח ישכרו חוקרים פרטיים ומתחזים במטרה לסתור את טענות המבוטח ולדחות את תביעתו הכספית. הדבר רווח בעיקר כאשר מציגים מסמכים ואישורים של בדיקות רפואיות שמאששות את המצב הסיעודי. כאמור כדי להפריח מסמכים אלו חברות הביטוח ידאגו ליצור "ראיות" המוכיחות שהאדם משקר. כך למשל הן יכולות לשלוח חוקר שמתחזה לשליח, אשר מעוניין למסור את החבילה בדלת הבניין ולא בדלת הבית, חוקרת שמתחזה לאישה שמבקשת עזרה בביצוע מטלה כלשהי, או חוקר פרטי שמחפש רשמים מפלילים ברשתות החברתיות לפעולות שהתובע לא יכול לבצע. כיוון שלחברות הביטוח חשוב לשמור על חזות מקצועית הן נעזרות בממצאים אלו כדי לאשש את החלטתן ולדחות את התביעה הסיעודית. 
 
5. משיכת זמן וניצול האוכלוסייה המבוטחת – מרבית התובעים לביטוח סיעודי מצויים במצב גופני ונפשי קשה. חברות הביטוח משתמשות במצב זה כדי להתיש את התובעים ולדחות אותם שוב ושוב  – לעיתים ללא סיבה מוצדקת תוך ניצול או התעלמות מפניותיהם. יתר על כן חברות הביטוח יודעות שככל שיעבור הזמן הן ישלמו פחות, והן אף מכירות בעובדה שלקשישים ולתשושים אין כוחות נפשיים להתעמת עמן. 
תביעת ביטוחי סיעודי: ידיים מבוגרות אוחזות בכדור קטן
 

מה אפשר לעשות כדי להגדיל את הסיכויים לזכות בתביעת הסיעוד? 

ראשית חשוב להבין את יחסי הכוחות ביניכם לבין חברות הביטוח. ברוב המקרים התובע הוא צאצא של האדם שמצוי במצב סיעודי. עליו לאסוף מסמכים רבים, לפנות לרופא גריאטר לקבלת חוות דעת לאי-כשירות רפואית ותלות בזולת, לעקוב אחר בדיקות ולמלא את ההנחיות בהתאמה לנהלים הקפדניים של חברות הביטוח. כדי לצלוח את המשימה חשוב למלא את הטפסים באופן יסודי ומפורט ולשמור על עקביות ככל הניתן, כמו כן חשוב לשתף בכל מצב רפואי או בעיה גם אם אלו לא קשורים לתביעה הסיעודית. שימו לב להצהרת הבריאות, ניסוח שגוי עלול להכשיל את האדם החותם עליה ולהביא לכך שלבסוף תביעתו לא תאושר. חשוב שתדעו שחלק לא מבוטל מתביעות הביטוח נדחות בשל הבניית תיק ביטוחי באופן חלקי וניסוח כושל של המכתב הנלווה לתביעה, לכן חשוב להקפיד על נושא זה לפרטי פרטים ולהתכונן מראש לבדיקה הרפואית שתבוא בעקבותיה. 

כיצד מגישים תביעה סיעודית?

הגשת תביעה סיעודית נעשית בארבעה שלבים: הערכת מצב סיעודי, איסוף מסמכים, הגשת התביעה, אישור או ערעור. 
  • שלב ראשון – הערכת מצבו הסיעודי של האדם ואת כושרו לתפקד באופן עצמאי. אדם מוגדר כסיעודי אם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו שלוש מתוך שש הפעולות החיוניות לתפקוד תקין: אכילה, ניידות, שליטה בצרכים, רחצה, הלבשה וביצוע מעברים – קימה מהמיטה לישיבה ומישיבה לעמידה. חולי אלצהיימר, חולי דמנציה ותשושי נפש נדרשים למבחנים נוספים הנעשים על ידי רופאים המתמחים בנוירולוגיה או פסיכוגריאטריה – לדוגמה: מבחני קשב, דיבור, התמצאות בזמן ובמרחב וכן הלאה. 

  • שלב שני – איסוף מסמכים רפואיים במטרה לאשש כל פרט שתציינו ותצהירו עליו במסמכי התביעה. שימו לב שחשוב לדווח על כל בעיה רפואית גם אם זו אינה נגזרת מהמצב הסיעודי של התובע. 

  • שלב הגשת התביעה – לאחר שהגשתם את התביעה חברת הביטוח תשאף להפריך את הטענות שלכם, ולכן היא תשלח לבית המבוטח רופא או אחות מטעמם לביצוע הערכת תלות.

  • שלב אישור או דחיית התביעה והגשת ערעור – על סמך כתב התביעה והממצאים של הרופאים חברת הביטוח תחליט אם לאשר את התביעה באופן מלא או חלקי או אם לדחות אותה. 

בהקשר זה נדגיש ש-50% מהתביעות נדחות על ידי חברות הביטוח, ועל אף שניתן לערער על החלטת חברת הביטוח ולהגיש תביעה חוזרת רצוי להימנע מכך לאור העובדה שחברת הביטוח תערים קשיים נוספים כמו שימוש במידע קודם ובכך תצדיק את דחיית הערעור. 
תביעת ביטוחי סיעודי: ידיים מבוגרות אוחזות בכדור קטן

ערערתם ונדחיתם, אתם עומדים להגיש תביעת סיעוד בקרוב? מגן מומחים נלחמת בשבילכם 

"מגן מומחים" מפעילה צוות מומחים למימוש זכויות סיעודיות מול חברות הביטוח. במסגרת השירות החברה מלווה את התובעים ומסייעת להם להגדיל את סיכויי הזכייה בתביעה הסיעודית מ-50% לכ-82%. "מגן מומחים" עובדת על בסיס הצלחה בלבד ולכן אם לא זכית – גם לא שילמת. 

מה תקבלו מ"מגן מומחים"? 

צוות מגן מומחים מכין אתכם לתהליך התביעה מראשיתו ועד סופו, בוחן באופן מדוקדק את ההיתכנות להגשת תביעה, בונה תיק רפואי באופן מקצועי ומקיף, וממלא באופן מדויק ונכון את טופס התביעה בהתאמה למדיניות הנהוגה בכל חברת ביטוח וביטוח. הם יכינו אתכם למבחן הערכת התלות שתעברו אל מול אנשי המקצוע מטעם חברת הביטוח, ולאחר מכן יבצעו מעקב שוטף אל מול חברת הביטוח -אם יהיה צורך בכך גם יגישו ערר. בסופו של דבר, חברת "מגן מומחים" מלווה אתכם באופן מקצועי וברגישות כדי שתוכלו לצלוח את חמשת המהמורות שמרחיקות אתכם מזכויותיכם הכספיות וכדי שתוכלו לממש את המשענת הכלכלית שעליה שילמתם במשך שנים רבות. 
 
לבדיקת זכאותכם חינם למימוש הביטוח הסיעודי, מלאו פרטיכם:
 
בלחיצתך "שלח" הינך מאשר להעביר את הפרטים לחברת מגן מומחים
 
או חייגו לחברת מגן מומחים: 0723932907  

השירות אינו מהווה שירות ו/או יעוץ משפטי
 
הצטרף בחינם לשירות
התכוונת ל:
בלחיצתך על "הרשם", הינך מסכים ל תנאי שימוש ו הצהרת הפרטיות שלנו ומאשר קבלת מיילים מהאתר.

כתוב תגובה

תוכן התגובה:
הצג את כל התגובות (0)
הצטרף בחינם לשירות
התכוונת ל:
בלחיצתך על "הרשם", הינך מסכים ל תנאי שימוש ו הצהרת הפרטיות שלנו ומאשר קבלת מיילים מהאתר.