ישראל נמצאת במקום טוב באמצע בכל הנוגע לביטוח הציבור בביטוחי בריאות. בצד האחד של הסקאלה נמצאת למשל ארה"ב, שבה המדינה לא מספקת ולא מחייבת ביטוח בריאות לאזרחיה, שרוכשים במקום זאת ביטוחים פרטיים. בצד השני נמצאת לדוגמה דנמרק, שבה ביטוח הבריאות מסופק על ידי המדינה, הוא אחיד לכולם ומכסה את כלל המצבים הרפואיים. ישראל מפעילה שילוב של שני המודלים הללו בצורה מאוזנת יחסית.
בישראל קיימות קופות החולים (שכיום כבר אינן נקראות כך באופן רשמי, עקב שינויים מבניים שהתרחשו בשנות ה-90), שביטוח באחת מהן הוא חובה על כל אזרח והן המספקות שירותי בריאות מקיפים בסיסיים. בנוסף, פועלים ביטוחי בריאות פרטיים שמציעים כיסויים נוספים, מורחבים, ספציפיים ומותאמים אישית, והבחירה האם להיות מכוסים באמצעותם היא בידי הלקוחות בלבד.
סל הבריאות הציבורי: ביטוח ממלכתי
באמצעות סל הבריאות הציבורי, שתוכנו נקבע כחלק מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, (תשנ"ד-1994), קובעת המדינה קו פרשת מים לבריאות האזרח הישראלי. סל השירותים מסופק על ידי קופות החולים והוא מציע כיסוי רפואי זהה לכל אזרח במדינה. תשלום ביטוח הבריאות הציבורי נעשה דרך תלוש השכר ואל מול קופת החולים, ולאחר מכן שירותי הסל ניתנים בחינם למבוטחים.
מה כולל סל הבריאות הציבורי? משרד הבריאות מספק לאזרחים רפואה מונעת אישית (חיסונים, טיפת חלב, אחיות בית ספר, בדיקות שיניים לילדים ועוד); אשפוז סיעודי (הנועד למעקב אחר חולים במחלות כרוניות) ושירותי בריאות הנפש (טיפולי חירום ומיון, אשפוז פסיכיאטרי ועוד). קופות החולים משלימות את הסל עם שירותים כמו ביקורי רופא, תרופות, בדיקות מעבדה, רדיולוגיה טיפולית אבחנתית, בדיקות סביב הריון ולידה, ניתוחים מסוימים, בדיקות שמיעה, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, שירות פסיכולוגי ועוד.
שירותי בריאות נוספים (שב"ן)
בין שירותי הבריאות הציבוריים לשירותי הבריאות הפרטיים, ישנו מנגנון נוסף – שירותי בריאות נוספים. השירותים הללו, המוכרים בקיצור שב"ן, מוצעים על ידי קופות החולים ובאים לספק מעגל נוסף של כיסויים רפואיים, תמורת תשלומים חודשיים. בכל קופת חולים הם נקראים אחרת, אבל כולנו מכירים את מסלולי השב"ן – שיא, זהב, עדיף, שלי, משלים וכדומה.
מה נכלל בשירותי השב"ן? כאמור, תלוי במסלול ובקופה, אבל באופן כללי מדובר על שירותים מקיפים ומשלימים לקופת החולים. בין היתר ניתן למנות תרופות מסוימות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות, רפואת שיניים למבוגרים, חוות דעת רפואית שנייה, רפואה משלימה, בדיקות תקופתיות וכן השתלות וניתוחים בחו"ל שאינם נכללים בשירות קופת החולים הבסיסי.
ביטוחים פרטיים
ולבסוף, המעגל הביטוחי מושלם על ידי ביטוחי הבריאות הפרטיים. כאן מדובר על חברות ביטוח פרטיות, שמציעות פוליסות "תפורות אישית" לצורכי המבוטח. הביטוחים הללו מעניקים גישה לטיפולים שאינם קיימים תחת כיסויי קופות החולים, והתשלום עבורם נעשה ישירות אל מול החברה המבטחת.
כאמור, הביטוחים הפרטיים נתפרים ללקוח, ולכן אין כיסויים קבועים, אך באופן כללי ניתן לומר שהיכן שקופות החולים מגבילות את סכומי הטיפול או אורכו, בביטוח הפרטי אין הגבלה. בנוסף, הביטוחים נפרשים על פני תחומי בריאות שונים לבחירת המבוטח, בעזרת הרחבות. כך, ביטוח בריאות פרטי לרוב יספק כיסויים מלאים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, לניתוחים בחו"ל, לניתוחים פרטיים בישראל, לתרופות חדשות שאינן כלולות בסל הבריאות הציבורי ועוד. בנוסף, ביטוח פרטי מאפשר בחירת רופא מנתח או מרדים בעת הצורך, מממן טיפולים מחליפי ניתוח ועוד.
כדי להגיע לכיסוי שמכסה בדיוק הרב ביותר את הלקוח, חברות הביטוחים הפרטיים יציעו חבילות הרחבה, שדרכן מוצעים הכיסויים הנזכרים מעלה. בין אלה ניתן למנות ביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, ביטוח לכיסוי סיעודי, ביטוח לכיסוי מחלות קשות, ביטוח למימון טיפולי שיניים, ביטוח נסיעות לחו"ל ועוד. עוד רכיב שראוי במיוחד לציון הוא ביטוח מחלות קשות, שייחודו הוא בכך שהוא מספק תמיכה כספית לחולה ולמשפחתו בעת גילויה של מחלה קשה, ללא קשר לעלות הטיפולים או למצב הפיננסי של המבוטח. רשימת מחלות בביטוח מחלות קשות כוללת כיסוי בעת אי ספיקת כליות כרונית, טרשת נפוצה, מחלת ריאות כרונית, התקף לב חריף, סרטן מסוגים שונים ועוד.
ללכת על ביטוח
כפי שראינו, מערכת ביטוחי הבריאות בישראל מורכבת כמשולש שאת פאותיו ניתן לכנות "בסיסי", "מורחב" ו"מושלם". את הבסיס כולנו מקבלים, את ההרחבה ניתן לקבל בסכום צנוע, וכדי להיות מוגנים מכל הכיוונים ובכל המקרים – גם היקרים והסבוכים ביותר – מומלץ לרכוש ביטוח בריאות פרטי. כעת, כשהמפה ברורה, תוכלו להחליט כיצד לפעול בנושא הביטוח, ושיהיה לבריאות.
נגישות
