כיצד ניתן לממש זכויות רפואיות?

חולים כרוניים עם מחלות מורכבות ונפגעי תאונות שנשארו עם מגבלות, זכאים לתשלומים מהמוסד לביטוח לאומי, מקרן הפנסיה אליה הצטרפו או מפוליסת הביטוח אותה רכשו. הבעיה היא שרובינו לא ממש מודעים לכך.

נהוג לומר שאדם הוא חף מפשע עד שלא הוכחה אשמתו, על אותו משקל ניתן לומר - אדם אינו מוכר לצורכי גמלה, עד שלא הוכחה זכאותו. זכויות החולה בישראל נחלקות לשתי קבוצות:

1. זכויות כספיות על פי החוק – ביטוח לאומי נכות כללית, ביטוח לאומי נכות מעבודה, ביטוח לאומי נפגעי איבה, חוק הסיעוד, פטור רפואי ממס הכנסה, גמלת ניידות, חוק הנכים תגמולים ושיקום [תוך כדי שירות בטחוני], ועוד.

2. זכויות כספיות נרכשות – קרן פנסיה ופוליסת ביטוח.

הזכויות אינן אחידות ואינן גורפות, הן תלויות נסיבות, גיל, גובה שכר והיכרות עם החוק. מכיוון שרובינו לא מכירים את החוקים והזכויות ופוחדים כל כך מהבירוקרטיה, על פי רוב אנחנו פשוט מוותרים על מה שמגיע לנו.

למה זה כל כך קשה לקבל את שמגיע לנו? בצורה הכי פשוטה - כי לא ידענו איך לדרוש זאת. בעולם שבו ידע שווה כוח, אין פלא שלא מחלקים אותו חינם. מידע בנוגע לזכויות רפואיות לרוב אינו זמין. החוקים, התקנות והנהלים הכתובים בנושא, אינם אחידים וכל ניסיון אמיץ להתמודד לבד מול ועדה רפואית כדי להוכיח זכאות, דורש הרבה מאוד טפסים, כפול מזה סבלנות, וגם מידה גבוהה של דיוק, כדי לא לפספס.

ועדות רפואיות הן בדרך כלל הפוסקות היחידות בהליך מימוש הזכויות שלנו, והמעמד מולן הוא מלחיץ ומאיים. הועדות מאויישות על ידי רופאים, שרגילים לבחון את המקרים תוך שימוש בכלים ובשפה מקצועית, הבעיה היא שאנחנו לא בקיאים בהם. כשוועדה רפואית מקבלת החלטה, בדרך כלל זה בלתי אפשרי לערער על החלטותיה ולכן הדקות הספורות מול הוועדה, הן כמו הזדמנות יחידה להצליח. 

מימוש הזכויות הרפואיות בסיוע גוף מקצועי המתמחה בתחום, יכול להקל את הסחבת הבירוקרטית, זו שרובינו מתייאשים ממנה כבר בתחילתה.

כך למשל, במצבים הבאים: 

תאונות עבודה: ביטוח נפגעי עבודה/תאונות עבודה של הביטוח הלאומי, נועד לפצות על פגיעה תוך כדי ועקב עבודה שגרמה לאובדן שכר או הכנסה, וכן לפצות את הנפגע על הנזק הרפואי שנגרם לו. הזכויות הרפואיות נקבעות מול ועדה רפואית, כאשר הן צריכות להיות מגובות במסמכים רפואיים המתעדים את הפגיעה ומוכיחים אותה.

מחלת מקצוע: מחלה שקרתה עקב העבודה. כמו מורה שקיבלה יבלת במיתרי הקול שגרמו לצרידות ולאובדן היכולת לדבר בקול רם, כמו עובד מפעל שמהדציבלים הגבוהים של המכונה נפגעה שמיעתו, או כמו עובד שעבד שנים עם חומרים כימיים שפגעו בריאותיו והשאירו אותו נכה, ועוד כאלה וכאלה.

זכויות לחולי סכרת: מחלת הסכרת לדגומא, ידועה במכלול הפגיעות ההרסניות שהיא עשויה לגרום; פגיעות באיברים פנימיים ונכויות משמעותיות באיברים חיצוניים. המוסד לביטוח לאומי מכיר במחלה זו במסגרת גמלת נכות כללית שבחלק מהמקרים עשויה לאשר פטור ממס. שכיר יכול לקבל פטור רטרואקטיבי עד 6 שנים ועצמאי יכול לקבל עד 3 שנים. לרוב, כדי להיות מוכרת היא חייבת להופיע ברשימת מחלות המקצוע שמפרסם המוסד לביטוח לאומי, אבל יש יוצאי דופן רבים וההכרה תלויה ברמת מרפאת הזכויות. למשל: עובד שכיר או עצמאי העובד בסביבת עבודה עם ריתוך רב, סרטן הגרון ממנו הוא סובל, יכול להיחשב כמחלת מקצוע למרות שאינו מוכר ברגיל על ידי ביטוח לאומי. את הזכות לקבל פיצוי עקב מחלת מקצוע קובעת ועדה רפואית.

מדוע חשוב לקבל הכרה של הביטוח הלאומי בפגיעת תאונות עבודה או מחלות מקצוע?
על פי רוב, פגיעות של תאונות עבודה או מחלות מקצוע עשויות לתת לנפגע פיצוי גבוה יותר מזה שינתן לאותה פגיעה בנסיבות שאינן קשורות לעבודה. כמובן שאין זה נכון תמיד, וחשוב להתייעץ עם מומחה לגופו של כל מקרה.

אובדן כושר עבודה: כשאדם מאבד לפחות 50% מיכולת ההשתכרות שלו עקב ליקוי, זה נקרא אובדן כושר עבודה. בין אם זה קרה בבת אחת או בהדרגה, הוא זכאי לקצבה מביטוח לאומי. זכאות זו אינה ניתנת לכל אחד ומותנית בעמידה בקריטריונים רפואיים, כמו גם באופן הגשת הטפסים.

החזרי מס: במקרה של פגיעה רפואית באחוזים גבוהים, בין אם זמנית או קבועה, ישנה זכאות להטבות מס משמעותיות. הפטור חל על נכות רפואית בלבד ויכול להינתן לצמיתות או לתקופה זמנית. קביעת אחוזי הנכות הרפואית נקבעים על ידי ועדה רפואית של ביטוח לאומי מטעם מס הכנסה, או על ידי ועדה רפואית שתקבע את אחוזי הנכות על-פי אחד החוקים המפורטים בפקודה, כמו: חוק נכי המלחמה בנאצים- ניצולי שואה, חוק נכות כללית וחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה.

נכות כללית: כדי לקבל קצבת נכות כללית יש לעבור מספר בדיקות הבוחנות את יכולת ההשתכרות ואת יכולת התפקוד של האדם. ישנן הטבות והנחות נוספות הנלוות לקצבה כמו שיקום מקצועי, הנחה במיסי ארנונה, הנחה בשירותי טלפון ועוד. הנכות נקבעת מטעם ביטוח לאומי בשני שלבים - ועדה רפואית והערכה תפקודית.

פיצוי או קצבה מקרנות פנסיה: למבוטחים רבים בקרנות הפנסיה השונות יש, במרבית המקרים, גם ביטוח פנסיית נכות למקרה של אי כושר עבודה על רקע רפואי. מדובר בתוספת שאינה אוטומטית, כלומר, כל אחד צריך לבדוק אם קיימת לו זכאות כזו. הדברים משתנים על פי הפוליסה, אולם בדרך כלל ההגדרה מתייחסת לאובדן כושר עבודה בשל מחלה או תאונה (שאינן בגדר תאונת עבודה או אירוע המזכה בתגמולים על פי חוק), בתנאי שאושרה על ידי וועדה רפואית שקבעה כי אובדן העבודה תקף לשלושה חודשים ומעלה.

כאמור, הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי, הן משפטיות ומאוישות על ידי רופאים. הן אלה שיקבעו את היקף הנכות במקרים של אובדן כושר עבודה או מחלות מקצוע, את גובה הפיצוי מקרנות הפנסיה, מידת הנכות הכללית והזכאות להחזרי מס.

כאשר מעמד הועדה הרפואית אורך דקות ספורות בלבד, כל מילה קובעת. הסתייעות בגוף מקצועי לייעוץ וייצוג, כזה שמנהל את התיק באופן מקצועי, בשפה הנכונה ותוך היכרות עם החוקים, הנהלים והתקנות, עשוי להוות את קו התפר בין כישלון להצלחה.

לייעוץ אישי ללא התחייבות בנושא זכויות רפואיות - לחצו כאן!