החיים יכולים להביא איתם התמודדויות לא פשוטות, ומצב סיעודי הוא אחד המצבים הקשים ביותר אליו נקלע האדם. הגשת התביעה לחברת הביטוח במקרה שכזה היא תהליך שלוקח זמן, ומילוי עצמאי של טופס התביעה ללא ידע מספק בנושא דיני ביטוח או הבנה של תנאי הפוליסה עלול להסתיים בדחיית התביעה. זו חלק מהסיבה לכך שקשישים וחולים סיעודיים רבים נתקלים בחברות ביטוח שמפנות להם עורף כאשר הם הכי נזקקים להן, ומוצאים את עצמם ללא התשלום אשר ציפו לו, בטענה כי אינם עונים על הגדרת מצב סיעודי על פי תנאי מקרה הביטוח, ולכן מומלץ מאוד להיעזר בעת הגשת התביעה בעורך דין מומחה בעל ניסיון בדיני ביטוח ובפרט בתחום הביטוח הסיעודי. ייצוג משפטי מעורך דין העוסק בתחום הביטוח ישפר משמעותית את סיכויי קבלתה של התביעה וקבלתם של תגמולי הסיעוד באופן מיידי. בעזרת הכתבה הבאה תגלו איך להימנע מטעויות שכיחות בהגשת תביעת ביטוח - שימו לב למספר 4 שהיא קריטית במיוחד!
6 דברים שאתם חייבים לדעת לפני שתמלאו טופס תביעת סיעוד:
טעות מס' 1 – חוסר הבנה או ידיעה בקשר להגדרת מצב סיעודי
טרם הגשת מסמכי התביעה לחברת הביטוח, יש להבין כיצד מוגדר מצב סיעודי בפוליסה והאם אתם עומדים בקריטריונים לקבלת הפיצוי. חולה סיעודי הוא אדם שאיבד את יכולתו לתפקד באופן עצמאי, וכתוצאה מכך אינו יכול לבצע בכוחות עצמו שלוש מתוך 6 מפעולות היומיום הבסיסיות הנקובות בפוליסה או שהוא "תשוש נפש" כהגדרתו בפוליסה. רבים מהמבוטחים סוברים בטעות כי חוסר מסוגלות להתהלך בלי מקל או הליכון מהווה קריטריון המזכה בהכרה כמצב סיעודי. אולם, מרבית הפוליסות קובעות כי הליכה בסיוע מקל/הליכון, אינה מזכה בהכרה כמצב סיעודי. אולם, עורך דין אשר תחום המומחיות שלו בתביעות סיעוד, הבקיא בפסיקה הענפה בתחום הביטוח הסיעודי, בדיני הביטוח ובהנחיות המפקח על הביטוח ידע איך להתמודד עם ההגדרות הנוקשות בפוליסה.
טעות מס' 2 – לפנות לחברת הביטוח ולגלות שהמקרה שלכם מוחרג
יש לוודא כי המקרה בגינו נכנסתם למצב סיעודי אינו מוחרג בפוליסה. הכוונה ב"מוחרג" היא שלמרות שאתם סיעודיים, אין לכם כיסוי ביטוחי במסגרת פוליסת הסיעוד. למשל: מקרה שאירע בעקבות תאונת דרכים או מקרה שאירע בעקבות תאונת עבודה הינם מקרים שמוחרגים מפוליסת הסיעוד. לכן, חשוב לוודא לפני הגשת תביעה שהמקרה שלכם אינו מוחרג בפוליסה, מאחר שכל מצב סיעודי הנגרם כתוצאה מאחד החריגים בפוליסה, יידחה על-ידי חברת הביטוח. אם גיליתם שהמקרה שלכם מוחרג, אל תפנו לחברת הביטוח ללא התייעצות עם עורך דין.
טעות מס' 3 – המתנה ארוכה מדי בהגשת התביעה (התיישנות)
לא אחת המבוטח פונה לחברת הביטוח בעיכוב ניכר מהמועד בו הוא הפך סיעודי. חשוב מאוד להיות ערים לתקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח ולשים לב מה אתם רושמים בטופס התביעה לגבי התקופה הרטרואקטיבית, וזאת על מנת למנוע את דחיית התביעה מחמת התיישנות. יחד עם זאת ישנם חריגים שונים ואף הסדרי חקיקה בסוגיית ההתיישנות ולכן חשוב לקבל ייעוץ משפטי מקצועי.
טעות מס' 4 - התנהגות במהלך הבדיקה מטעם חברת הביטוח
לאחר הגשת התביעה, חברות הביטוח שולחות רופא מומחה מטעמן כדי לבדוק את התובע. במהלך התביעה חשוב להתנהג כפי שהנכם נוהגים בשגרת היומיום שלכם ולא להעצים או להפריז במידת אי היכולת שלכם לבצע את פעולות היומיום או להיפך - להוכיח למומחה כי אתם מסוגלים לבצע את הפעולה ללא עזרה. הפרזה/הגזמה באי היכולת לבצע את הפעולות האלו כאשר אין לכך ביסוס במסמכים רפואיים עלולה לגרום לכך שחברת הביטוח תוציא הנחיות למעקב אחר המבוטח, מה שעלול להוביל לדחיית התביעה. סוגיית ממצאי החקירות נדונה בהרחבה בפסיקה והגשת תביעה באמצעות עורך דין הבקיא בתחום הביטוח/הסיעוד תוביל למציאת פתרונות משפטיים להתמודדות מול טענות חברת הביטוח.
לרוב אנו נתקלים במקרים שבהם המבוטחים דווקא מתאמצים יתר על המידה ומראים למומחה מטעם חברת הביטוח כי הם עצמאיים למרות שבפועל הם אינם כאלה.
טעות מס' 5 - שליחת מכתב ערעור לחברת הביטוח
מבוטחים רבים שתביעתם נדחתה על ידי חברת הביטוח, שולחים מכתב ערעור בשל דחיית התביעה. מטבע הדברים, רוב המבוטחים אינם בקיאים בדיני ביטוח ובהנחיות המפקח על הביטוח הקובעות כי כאשר המחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח מגיעה לפתחו של בית המשפט, ובית המשפט הוא מי שאמור להחליט בסוגיה, חברות הביטוח חייבות להיצמד לטענות אשר הועלו על ידן במכתב הדחייה הראשון ששלחו למבוטח.
כלומר, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות ולטעון טענות חדשות שלא נטענו במכתב הדחיה הראשון. אולם, כאשר המבוטח שולח מכתב ערעור על דחיית התביעה, נפתחת בפני חברת הביטוח האפשרות להוסיף ולטעון טענות חדשות שלא נטענו במכתב הדחייה הראשון. הגשת מכתב ערעור לחברת הביטוח עלול להקשות על הוכחת הזכאות לתגמולי הביטוח ולהאריך את משך ההתדיינות. חשוב לדעת כי בשלב הראשון של הגשת התביעה, ההחלטה מתקבלת על ידי מיישב תביעות, אשר לרוב אינו עורך דין ואינו "בקיא" בשפה המשפטית וחשיבות ההנמקה במכתבי הדחייה, ואילו מכתבי הערעור מועברים להתייעצות עם יועץ משפטי במחלקה אשר מייעץ בהיבט המשפטי. למרות זאת, יש לבחון כל מקרה לגופו ורק במקרים מתאימים, יש לשקול הגשת ערר.
טעות מס' 6 – ויתור על פנייה לחברת הביטוח כאשר המבוטח נפטר
לא אחת, לאחר פטירת המבוטח, מגלים בני המשפחה כי למבוטח הייתה פוליסת סיעוד. מרבית האנשים סוברים בטעות כי במצב זה, מאחר והמבוטח נפטר, הם אינם זכאים לפיצויי המגיע להם, אולם לא כך הם פני הדברים. יורשי המנוח יכולים להגיש תביעת סיעוד ולתבוע את תגמולי הביטוח גם לאחר שהמבוטח נפטר ועד לתקופת זכאות רטרואקטיבית של שלוש שנים אחורה ממועד הפנייה לחברת הביטוח, בכפוף להגשת מסמכים רפואיים המעידים על מצב רפואי סיעודי לתקופת העבר.
לסיכום:
התייעצו עם עורך דין הבקיא בתחום תביעות הסיעוד כדי להגדיל את הסיכויים שחברת הביטוח תאשר את תביעתכם. אם לא פניתם לעורך דין בעת הגשת התביעה, תוכלו עדיין לפנות אליו לאחר שתביעתכם נדחתה על-ידי חברת הביטוח, מאחר שטיפול משפטי יגדיל את הסיכוי להצלחה וברוב המקרים גם אם תביעתכם נדחתה, עדיין יש סיכוי גדול להצליח בתביעה מול חברת הביטוח עם עורך דין מומחה.
מעוניינים להתייעץ עם עו"ד לגבי תביעת סיעוד? מלאו פרטיכם:
בלחיצתך שלח הינך מאשר להעביר את הפרטים לעו"ד גלעד רמתי
נגישות
