כך מאבחנים ומטפלים במיגרנות

מאת: ד"ר אריה קוריצקי - נוירולוג בכיר 
 

כאבי ראש הם מהתלונות השכיחות ביותר בפניה לרופא. כ - 80% מן האוכלוסייה סובלים לפחות אחת לשנה מכאב ראש. ניתן לחלק את כאבי הראש לראשוניים ומשניים. כאבי הראש הראשוניים הם אותם כאבים בהם הגורם הראשוני אינו ברור ובהם כלולים כאבי ראש כמיגרנה, כאב ראש תעוקתי (המקושר למתח), כאב ראש מקובץ (CLUSTER HEADACHE) וכאבי ראש נדירים יותר.

בקבוצה המשנית נכללים כאבי ראש שהגורם להם ידוע והטיפול היעיל בו מביא להפסקת כאב הראש. בקבוצה זו נכללים בעיקר כאבי הראש הקשורים לסינוסים, כאבי ראש ממקור צווארי, כאבי ראש עקב פגיעה בפרק הלסת, דימום או תהליך תוך מוחי וכאבי ראש הקשורים לחלקים שונים בפנים: עיניים, שיניים, שרירים ועצבי הגלגלת.

סקירה זו תעסוק במיגרנה.

המיגרנה

המיגרנה היא מחלה עתיקה ומקור השם מן היוונית העתיקה  HEMICRANIA כלומר חצי ראש בתרגום לאנגלית ולצרפתית MIGRAINE. בעברית קרויה המיגרנה צילחה.

המיגרנה מתאפיינת בכאבי ראש הבאים בצורת התקפות, לרוב בצד אחד של הראש, הנמשכים בין 72 - 4 שעות ומלווים בחילה ו/או הקאה או אי סבילות לאור ולרעש. האבחנה עדיין קלינית ונעשית בידי הרופא על סמך תלונות החולה ואין בידנו בדיקה אשר תאשר לכאן או לכאן חד משמעית.

מאז 1988 מאובחנת המיגרנה לפי הקריטריונים של החברה הבינלאומית לכאבי ראש. 

הקריטריונים לאבחנת מיגרנה:

1. לפחות 5 התקפים

2. משך כאב הראש בין 72 - 4 שעות
   (אם אינו מטופל או מטופל ללא הצלחה).

3. לפחות שניים מתוך 4 הקריטריונים הבאים:

    א. כאב חד צדדי

    ב. כאב הולם

    ג. עצמת כאב בינונית עד קשה

    ד. מוחמר ע"י מאמץ פיסי

4. לפחות אחד מתוך 2 הקריטריונים הבאים:

    א. בחילה ו/או הקאה

    ב. אי סבילות לאור ולרעש

5. נשללו גורמים אחרים לכאב הראש.

אנו מבחינים ב - 2 צורות עיקריות של מיגרנה: 

  1. מיגרנה ללא אאורה.

  2. מיגרנה עם אאורה.

ה אאורה - -AURA היא הפרעה נוירולוגית חולפת המופיעה באופן טיפוסי לפני שלב כאב הראש. היא נמשכת 30-20 דקות ומערבת לרוב את מערכת הראיה ומתבטאת בחורים בשדות הראיה, עיוורון בחצי שדה הראיה, טשטוש ראיה, הזיות ראיה (אורות בוהקים, קווי זיגזג) ועד עיוורון מלא. לעיתים תתבטא האאורה בחולשה או נימול בחצי גוף או אף קושי בדיבור, או לעתים סחרחורת קשה.

מיגרנה עם אאורה מהווה 15% מכל המיגרנות. כ 2/3 חווים מיגרנה ללא אאורה והשאר סובלים מאאורה לסירוגין.

כאב הראש כאמור נמשך שעות עד 3 ימים ומלווה בחלק מן התופעות הכוללות בחילה, הקאה, אי סבילות אור ורעש, זעה, שלשולים, חיוורון ובמקרים יותר קיצוניים מצב בילבולי.

לאחרונה נעשו ניסיונות לפשט את האבחנה ע" רופא המשפחה בכך שסקרו משתתפים רבים ומצאו מה התלונות המשותפות להם.  הוכח כי תשובה חיובית ל - 2 מתוך 3 התופעות של בחילה, אי סבילות לאור וירידה תפקודית בזמן ההתקף מנבאת מיגרנה בצורה טובה.

בארץ סובלים ממיגרנה כ - 16% מהאוכלוסייה הכללית. בנשים הכמות גבוהה יותר ועומדת על 23% - 20 כאשר בגברים 12% - 10. מספרים דומים נמצאו גם בארצות אירופה ובארה"ב. בילדים לפני גיל ההתבגרות השכיחות בין בנים ובנות דומה ועומדת על 4%. השכיחות עולה בנשים במהירות גדולה יותר עם הגיל ומגיעה לשיא בגיל 40 לערך. ממוצע תדירות ההתקפים הוא 1.5 לחודש וכ - 10% סובלים מהתקפים אחת לשבוע.

איכות החיים של החולה המיגרנוטי הסובל מהתקפים תכופים היא קשה ומוגדרת כאחת המחלות המגבילות ביותר. המחלה פוגעת במארג הבריאותי של החולה עצמו, בקשריו המשפחתיים, בתפקודו הסוציאלי וביכולתו לעבוד וללמוד. איכות החיים נמצאה דומה לזו של דיכאון קשה וירודה מזו של חולים לאחר התקף לב, יתר לחץ דם או סוכרת.

תורשה

מיגרנה היא מחלה משפחתית תורשתית ועוברת מדור לדור. אם ניכנס מעט לפרטים -  בצורה ספציפית ונדירה של מיגרנה נמצא הגורם התורשתי בכרומוזום מספר 19 באזור שמפקח על כניסת יוני סידן לתוך התא, חלק מהפעילות הרגילה של התא לה הוא זקוק על מנת לתפקד בצורה נורמלית ולהעביר אותות לתאים אחרים. הליקוי התורשתי חוסם את התעלות דרכן עובר הסידן וע"י כך מופרעת פעילות התא. אך הבעיה היא שבמיגרנה הנפוצה עדין לא נתגלה הגן האחראי עד היום. כרגע מתקיים מחקר ענף בניסיון לאתר את הליקוי התורשתי.

מנגנון היווצרות המיגרנה

המיגרנה היא, ככל הנראה, מחלה מוחית ולא מחלה של כלי הדם כפי שנתפשה עד לשנים האחרונות. האאורה נגרמת, ככל הנראה, ע"י ירידה בתפקוד אזור מסוים בקליפת המוח אשר מתקדמת בקצב קבוע ומתלווה בירידה בזרימת הדם באזורים אלו. כאב הראש מתחיל כבר בשלב הירידה באספקת הדם ועל כן אינו קשור להתרחבות כלי הדם, כפי שחשבו קודם.

השינויים בקליפת המוח משפיעים, ככל הנראה, על גזע המוח הגורם הרחבה ותגובה דלקתית בכלי הדם של מעטפות המח ומכאן ככל הנראה נובע הכאב. גזע המוח הוא האחראי על התופעות הנלוות להתקף המיגרנה כגון בחילה והקאה.

טיפול

ניתן לחלק הטיפול לטיפולים תרופתיים ולא תרופתיים. הטיפול שאינו כרוך בתרופות מתרכז בעיקר בשינויים בסדרי החיים והימנעות מגורמים המזרזים את בוא המיגרנה. נראה כי המוח של החולה המיגרנוטי מושפע ממצבים קיצוניים ויש על כן לדאוג לסדרי שינה ואכילה ולהימנע ממצבי מתח קיצוניים. במילים אחרות, על הסובלים ממיגרנות להימנע ממצבים אשר שמים את הגוף במצב קיצוני של רעב או עייפות או להשאירו במצב מתוח. כמו כן, להימנע ממאכלים שלעיתים עשויים להוות גורם מזרז, אם כי, במקרים אלו יש לזהות באופן ברור מאכל מסוים כגורם לכאבי ראש ולא להסתמך על אינפורמציה כתובה או אחרת שאינה מוכחת בחולה עצמו. על החולה לעקוב אחר שגרת יומו ולזהות את הגורמים המזרזים את בוא המיגרנה או גורמים לה מלכתחילה. הגורמים הללו משתנים מעת לעת ועל כן מהווים תסכול, שכן, אינם עוזרים בצורה סדירה למניעת כאבי ראש.

הטיפול התרופתי:

נחלק ל - 2 סוגים עיקריים:

א. הטיפול בהתקף החריף.

ב. טיפול תרופתי מונע.       

הטיפול בהתקף החריף: ניתן לחלק את הטיפול בהתקף החריף לטיפול ספציפי בעיקר ע"י תרופות מיוחדות למיגרנה הקרויות טריפטנים  וטיפול בלתי ספציפי ע"י תרופות נוגדות כאב כלליות כגון אקמול,אספירין וכו'. הטיפול הספציפי יעיל רק במיגרנה ואינו פועל  בסוגי כאב אחרים, בעוד התרופות הלא ספיצפיות מכוונות כנגד כאב באופן כללי.

הטריפטנים TRIPTANS)) הם קבוצת תרופות חדשה יחסית, הפועלים על קולטנים של סרוטונין. הקולטנים נמצאים על כלי הדם המוחיים, בעיקר במעטפות המוח ועל קצות העצבים המשפיעים על כלי הדם הללו. הפעולה של התרופה על הקולטנים מונעת את התרחבותם של כלי הדם ואת הדלקת האופיינית להתקף מיגרנה.

בארץ כמה סוגי טריפטנים מכמה דורות של פיתוח והם בעלי מנגנון הפעולה זהה. תופעות הלוואי כוללות בעיקר חולשה, תחושת לחץ ואי נוחות בחזה, שאינם קשורים ללב, אינם מסוכנים, ולרוב חולפים תוך זמן קצר. התגובה לתרופות אלו היא מאד אישית ולא ניתן לחזותה מראש ועל כן יש לעתים לנסות מספר תרופות עד שמגיעים לזו המראה פעילות טובה במינימום תופעות לוואי.

התרופות הן בטוחות ויעילות ולעיתים קרובות משנות לחלוטין את איכות החיים של החולים.

לאחרונה התברר כי מתן מוקדם של טריפטנים מביא לתגובה מהירה יותר של חופש מכאב ראש ולעיתים קרובות מוריד את הסיכוי לחזרת ההתקף.

הטיפול המונע: נועד להפחית את התדירות, העוצמה ומשך ההתקף המיגרנוטי. בטיפול זה יש לנקוט כאשר מדובר לפחות על 3-4 התקפים לחודש המגבילים באופן משמעותי את התפקוד היומיומי, וכאשר הטיפול החריף נכשל או לווה בתופעות לוואי חמורות.

בתרופות המונעות נכללים תרופות להורדת לחץ דם (חוסמי בטא), תרופות נוגדות דיכאון, תרופות נוגדות כפיון (מחלת הנפילה), חוסמי תעלות סידן ותרופות נוגדות דלקת.

מומלץ להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה. כמו כן, יש להמתין לפחות 6-8 שבועות בכדי לקבוע את יעילות הטיפול ולהמשיך בו לפחות כ-6 חודשים. לעיתים ניתן לשלב טיפול חריף כאשר מופיע התקף תוך נטילת הטיפול המונע.

הבחירה בסוג הטיפול המונע תיעשה לפי מחלות נלוות, תופעות הלוואי והתוויות נגד. בנשים בגיל הפריון יש לדאוג למניעת הריון בעת הטיפול.

התרופות שיעילותן הוכחה במחקרים מבוקרים במניעת מיגרנה הן חוסמי הביטא (בהן PROPRANOLOL, METOPROLOL, NADOLOL) ואחרים. בקבוצה זו יש להימנע מטיפול בחולים הסובלים מאסטמה, סוכרת תלוית אינסולין ואי ספיקת לב. באנשים העוסקים בספורט תחרותי עלולות תרופות אלו להוריד את הכושר הגופני.

לאחרונה הוגבר השימוש בתרופות נוגדות כפיון כטיפול מונע במיגרנה כאשר שתי התרופות המובילות הן  SODIUM VALPROATE (DEPALEPT) וממש לאחרונה ה – TOPIRAMATE (TOPAMAX). מידת יעילותן דומה לזו של חוסמי הביטא. שתי התרופות נסבלות היטב והשימוש בהן רב. בהתאם למחלות או מצבים נלווים ניתן להוסיף תרופות נוגדות דיכאון, חוסמי סידן או תרופות נוגדות דלקת.

כאב ראש כרוני יומיומי: לאחרונה מתרבות ההוכחות כי בחלק מן המקרים מיגרנה היא מחלה מתקדמת ועלולה על כן לעבור מצורה התקפית לצורה כרונית יומיומית. שינוי צורני זה ( TRANSFORMATION) כרוך ברוב המקרים (70%) בשימוש יתר בתרופות נוגדות כאב אולם לעיתים המעבר ספונטני והסיבה לו איננה ברורה.

לעיתים, מתחיל כאב הראש מיד בתדירות יומיומית והמנגנון לכך אינו ברור. ייתכן ונוצרים דפוסים חדשים במערכת העצבים המרכזית. הסף הופך מינימלי ומערכת הכאב מופעלת מגירויים חיצוניים או פנימיים שבמצב רגיל אינם גורמים לכאב או להתקף מיגרנה.

מידע זה משנה את השיקולים להתערבות טיפולית מונעת. התערבות מוקדמת עשויה למנוע את התקדמות המחלה לצורה של כאב יומיומי, היווצרות שינויים בלתי הפיכים במוח ועמידות משמעותית לטיפולים מכל סוג.

מתוך הסקירה הזאת ניתן לראות כי יש בידינו כיום מידע רב, הולך ומתרחב, על הגורמים למיגרנה, מנגנון היווצרותה וכלים מגוונים לטיפול במיגרנה. הטיפולים כוללים גם התייחסות להתקף החריף ע"י תרופות ייחודיות הפועלות בלמעלה מ80% מן המקרים, וטיפול מונע יעיל כאשר לעתים קרובות אנו משלבים בין שתי הגישות הטיפוליות.

המסקנה המתבקשת ממצב זה היא שתם העידן בו שררה הדעה כי "במיגרנה אין מה לעשות". להיפך, יש לרפואה הרבה להציע ברוב המכריע של המקרים וכדאי לפנות לרופא לטיפול יעיל ומבוסס במיגרנה.