חזרה לרופא הכפר - הרופאים שנותנים רפואה שלמה

""רופא הכפר" – המיתוס הנכסף בעידן החדש 

ד"ר אלון מרגלית MD PHD

הכותב הוא מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים, מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה.

המרפאה עמוסה, המקצוע שוחק, הרופאים והמטופלים מתוסכלים? אולי הגיעה העת לאמץ מחדש את הגישה המשולבת, הביופסיכוסוציאלית (להלן בפ"ס), דהיינו הרפואה השלמה.

לאחרונה שוחחתי עם חבר, מהמובילים ברפואת המשפחה, על הצורך לבנות קורס למדריכים ברפואת המשפחה שיתבסס על הגישה הביופסיכוסוציאלית. הוא אמר שהוא יודע שזה "הבייבי שלי" אך לא כולם ואפילו במקצוע רפואת המשפחה, חושבים שגישה זו מרכזית או נדרשת.

                   האומנם?

כאשר אנו מקשיבים בתשומת לב למטופלינו, שואלים שאלות לגבי אמונותיהם, ציפיותיהם ואפילו ההיסטוריה של מצבי חולי ובריאות במשפחתם ואצלם, נמצא בנקל את כל המרכיבים: את הכאב או הסבל הגופני, את הפחד, החשש, המצוקה, העצב ולעתים אף את הייאוש, את הדעות או החששות של בני המשפחה המעורבים ולעתים קרובות גם את הבדידות הרבה שבסבל. הרי לנו כל המרכיבים – הגופני, הנפשי והחברתי.

אין זה משנה אם נקבל אם עם פעוט בן שנתיים שלפני שעתיים העלה חום גבוה, חייל שנקע את רגלו ומתלבט אם "להיות גבר" ולהמשיך בפעילות הרגילה, או לקבל טיפול, מורה שהחל לסבול מכאבי גב תחתון או קשיש שמרגיש כי הוא מאבד את הזיכרון. כאשר נשאיר למטופלים אלה את הבמה פתוחה ולא נחקור את תשובותיהם בשאלות מכוונות וסגורות מדי, נבין במהרה את הבעיה המועלית לפנינו, על הייחוד הבלעדי המאפיין את המטופל שלפנינו, בזכות הצירוף המיוחד של שלושת הרבדים – הגופני, הרגשי והמשפחתי.

גישה זו, אינה חדשה כלל וכלל. היא מתוארת בצורה נפלאה ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה ועל תשומת ליבו המופלאה שלמו בביצים טריות וחריצי גבינה. ימיה של הגישה המקצועית המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. לראשונה היא נוסחה כמודל על ידי דר' אנגל ב 1977 ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה.

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" את רפואת המשפחה מול דיסציפלינות אקדמיות אחרות, הרי שהטמעת גישות בפ"ס קליניות סדורות לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה ראשונית נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו. למרות שרובנו מאמינים במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה (המצרפת גוף לנפש/רגש ולמשפחה), היישום בחיי היומיום נתפש לעתים קרובות כמותרות שמקומם לא יכירם במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה הראשונית והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני, למתסכל ושוחק.

כתוצאה מלחצים שונים, אנו נכנעים לרדוקציה של המפגש הרפואי ומאבדים חלק מהותי עבורנו ועבור המטופלים. מעיסוק מעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל המושפעים מהיבטי חולי נוספים ומעורבות משפחתו, נסוגים אנו ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון:

"האם לכאבי הגרון הללו צריך אנטיביוטיקה?"

"כמה ימי מחלה מגיע לה?"

"מתי מדדתי לאחרונה את רמת הכולסטרול שלו?"

"איך אני מסיים במהירות את המפגש הזה ועובר לחולה הבא בתור..."

הפער בין התיאוריה של גישת הרפואה השלמה ליישומה הקליני במציאות

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התיאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

החינוך הרפואי - ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים-חברתיים. באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית "הטהורה", שהרי "לפי הספר" יש לה פתרון בדוק וטוב. כאשר "הבעיה" מורכבת קצת יותר ולא מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות (EBM), אנחנו מתבלבלים ומרגישים נחיתות מקצועית. במצב כזה קשה לנו למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד שלנו ופעמים רבות לא קל גם להתייעץ עם עמית או מדריך. בלית ברירה, אנו עושים את מה שכן למדנו – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ. אכן למדנו בהקשר זה, שקורס קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא צרור שיטות טיפוליות ברות הטמעה מתוך ארסנל הטיפולים הביופסיכוסוציאליים (השילוב של רפואה מודרנית עם כלים מתחום הפסיכותרפיה), הוריד באופן משמעותי את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם.

התיקון האפשרי: לשלב את יסודות הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה מהם ניתן ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן בבתי החולים והן בקהילה.

סביבת העבודה - כאשר הזמן קצר והעבודה מרובה, סביר שכל אחד מאיתנו יחפש את הדרך הקצרה לעשות את מה שהוא/היא יודעים הכי טוב. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה נמצא עצמנו עם שאלות סגורות ומכוונות היטב כלפי המטופל מס' 15 שנכנס ואומר, "יש לי מועקה". האוזן המכוונת היטב מחליפה אינסטינקטיבית מועקה בתעוקה והשאלות הנורות בשטף הן בנוסח "יש לך או למשפחתך היסטוריה של מחלת לב? איפה הכאב? לוחץ? לאן הוא מקרין? יש גם הזעה או קוצר נשימה? מתי עשית אק"ג אחרון? וכן הלאה. לכל אחת מהתשובות הניתנות יש לנו סט חדש של שאלות ועץ החלטות משונן היטב ופתיר. גם אם זה הסבירות למחלת לב חדשה קטנה, נדמה כי לכך נדע לתת פתרון נכון, יעיל וסדור מבחינת ניהול סיכונים והופ, עברנו לחולה מס' 16 – כמה יעילים היינו!...  

בניגוד לתסריט זה, נינוחות של סביבת עבודה תאפשר לנו לשמוע את המילה "מועקה" ולומר, "ספר לי קצת יותר על מועקה זו". הסיפור הטבעי והאישי של המטופל כבר יכוון אותנו להיות רגישים יותר לדקויות הגופניות-נפשיות–חברתיות ובהתאם תוצע העזרה הנדרשת, שתהיה יעילה ומתאימה יותר.

הפתרון האפשרי לרופא המצוי: ללמוד לדאוג באופן אסרטיבי לנינוחות בסביבת העבודה ע"י בלימת טלפונים מתפרצים, מטופלים דרשניים שמחוץ לתור והקפדה על רגע של סיכום המפגש לפני החולה הבא.

חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד - בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד ברפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו ממדיות. היבטים תלת ממדיים המשלבים בתוכם את "סיפורו" של המטופל, רגשותיו של המטופל והשלכותיהם על רגשות הרופא, מעורבות המשפחה בטיפול ונושאים אחרים שאינם "מדעיים" אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל, קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, מפחידה, מבלבלת וגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, אנו מבקשים "לגמור את המטלות וללכת" ועל כן מאוימים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כטרדה וכהתמודדות עם "שטח ממוקש".

פתרון אפשרי: לרכוש מיומנויות טיפול ברפואה שלמה המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות יעילים ומספקים יותר תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא.

השחיקה –  רבים מבין הרופאים שהתחנכו במקומות שבהם הודגשה הגישה המשולבת ולמדו ליישם את גישת הרפואה השלמה, מפתחים שחיקה הנובעת מסביבת עבודה מלחיצה, ריבוי משימות המונחתות "מלמעלה" וגורמים נוספים. הרופא מרגיש "מוכה" וסובל, וכבר למדנו שפעמים רבות המוכה הופך להיות מכה. אנו מאבדים את הסבלנות והרגישות כלפי המטופלים ולעתים רואים בהם "אויבים". הרופא המצפוני שבכל אחד מאיתנו מתקומם, בונה רגשות אשם, מגביר את ההלקאה העצמית ומפחית את תחושת הערך העצמי.

תחושת הניצול לרעה שבוטאה ברמה לאחרונה - בשביתת ומחאת הרופאים, חרדת הביצוע שהוזכרה והעומס הגדול, ומנגד חוסר הסיפוק המקצועי והיכולת להגיע למימוש עצמי במקצוע אידיאולוגי-טיפולי, גורמים לשחיקה גבוהה. שני הצדדים, הן הרופאים והן המטופלים, משלמים מחיר כבד. האמת היא שגם המערכת המספקת שירותים יוצאת ניזוקה מכך מבלי להיות מודעת להיבטים אלו של הוצאות מוגברות הנגרמות בשל שחיקת הרופאים. כי הרי כבר מצאנו שרופא שחוק וטרוד מייצר הוצאות גדולות יותר לקופה.

דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא מבינים שכאשר אתה פונה למרפאה, אתה צריך לשכנע שאינך "עושה הצגות" ומעוניין בגימלים אלא באמת סובל. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, שנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.

בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים רק את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, ולא אמיתית. נגלה אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך בסופו של יום יצירת פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים – רופא ומטופל.

פתרון אפשרי: ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני שותפי המפגש עולה.

הדרך הטיפולית חשובה יותר מתוצאות המעבדה

מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית, מהוות דוגמה מצוינת לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וההמוגלובין a1c, נצליח אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם נצליח להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים כגון גמילה מעישון, ביצוע פעילות גופנית, הפחתת משקל ומתח, שיפור תפקוד מיני וכד' וכך באמת לשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם שינוי אורחות חיים והפחתת מתח – חובה להיעזר בכלים מתחום מדעי ההתנהגות ההכרחיים לצורך זה. לעיתים קרובות חשוב לא פחות להזמין בני משפחה ולזכות בעזרתם ובעצותיהם הטובות.

כיצד מתחילים?

להערכתי, הצעד הראשון הוא להציע שרות מומחים ברפואה שלמה שיהיה זמין לכל אדם בכל גיל ועת כדוגמת השירות המתואר באתר www.talk2doc.com. מומחים אלו, מצליחים לשנות הלכה למעשה – תוך כדי הייעוץ לאמא המודאגת, לחייל הסובל, לבת הדואגת לאביה הקשיש ולאחרים את הזכרון הקולקטיבי והערך הנתפס של שירות רפואי איכותי ברמת המומחה. לפתע המטופל מרגיש שאכן הרופא קשוב אליו ולצרכיו ומוכן גם להתחשב בדעותיו ובאמונותיו. אין יותר צורך להגיד לרופא מה לעשות ולהתווכח עימו. המומחה מבין מצוין את סבלו של המטופל ואת צרכיו וציפיות משפחתו וכך נבנה אמון חדש וקשר טיפולי יוצא דופן באיכותו. לאחר שייפגשו מספר פעמים יבנו לעצמם גם הרופא המומחה וגם המטופלים מסורת שתשפר איכות חייו של המטופל ואת שביעות הרצון והסיפוק המקצועי של רופאו. קיימת משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית – מהתיאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומית, וכך ניתן לטפח את הדור הבא של הרופאים. המדריכים לרפואה שלמה יודעים כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יכולים לשמש דוגמה למתמחים צעירים וגם לסטודנטים לרפואה.  מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות השלמה לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא ידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת. במקביל להעצמת הרופא ע"י מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן מתעצמים ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ופוחתת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים ומתמחים יימשכו לשטח זה.

פורסם ב MEDICAL בתאריך 12/9/10